2세 남아가 생후 6개월부터 반복적인 중이염과 폐렴으로 여러 차례 입원 치료를 받았다. 최근에도 발열과 기침으로 내원하였으며, 신체검진에서 체중과 신장이 3백분위수 미만이고 편도 조직이 거의 관찰되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

생후 6개월 이후 반복적인 세균 감염, 편도 조직 형성 부전, 모든 면역글로불린 아형의 현저한 감소, 말초혈액 B세포의 부재는 X-연관 무감마글로불린혈증의 전형적인 소견이다. 중증복합면역결핍증은 T세포 결함이 동반되어 더 심한 감염과 성장 장애를 보이며, 공통가변성면역결핍증은 성인기에 주로 발병한다.

핵심 해설 이 환자는 생후 6개월부터 반복적인 중이염과 폐렴을 앓았으며, 신체검진에서 편도 조직의 형성 부전(Tonsillar hypoplasia)이 관찰되었습니다. 검사 결과 모든 면역글로불린(IgG, IgA, IgM)이 현저히 감소되어 있고, 말초혈액 내 B세포(B cell)가 거의 존재하지 않는 것이 핵심 소견입니다. 진단: X-연관 무감마글로불린혈증(X-linked Agammaglobulinemia, XLA) Pathognomonic! XLA는 브루톤 티로신 인산화효소(Bruton's tyrosine kinase, Btk) 유전자의 돌연변이로 인해 B세포의 성숙이 전구세포(pre-B cell) 단계에서 차단되는 질환입니다. 이로 인해 말초혈액에 성숙한 B세포가 결핍되고, 결과적으로 모든 종류의 면역글로불린(항체) 생산이 불가능해집니다. 생후 6개월까지는 모체로부터 받은 IgG가 존재하여 감염이 적지만, 이후 항체가 소실되면 반복적인 피막 세균 감염에 취약해집니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): ① 반복적인 상기도 및 하기도 감염 (중이염, 폐렴) ② 편도, 아데노이드 등 2차 림프 조직의 발달 부전 ③ 혈청 면역글로불린(IgG, IgA, IgM)의 현저한 감소 (IgG 80 mg/dL) ④ 말초혈액 내 B세포의 현저한 감소 또는 부재 (0.1%) 이 네 가지 소견은 XLA의 전형적인 진단 기준에 완벽하게 부합합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 만성육아종병(Chronic Granulomatous Disease, CGD): 호중구의 살균 작용 결함으로 인한 질환입니다. 카탈라아제 양성 세균 및 진균에 취약하지만, B세포 수와 면역글로불린 수치는 정상입니다. ② 디조지 증후군(DiGeorge Syndrome): 22q11.2 결실로 인해 흉선의 형성 부전이 발생하여 T세포 결핍이 주된 병인입니다. B세포 수는 정상일 수 있으며, 심장 기형과 저칼슘혈증 등이 동반됩니다. ③ 공통가변성면역결핍증(Common Variable Immunodeficiency, CVID): 주로 청소년기 또는 성인기에 발병하며, B세포 수는 정상이거나 약간 감소할 수 있으나 항체 생산에 문제가 있습니다. 2세 소아에서는 매우 드뭅니다. ⑤ 중증복합면역결핍증(Severe Combined Immunodeficiency, SCID): T세포와 B세포 모두에 심각한 결핍이 있는 질환입니다. XLA보다 훨씬 심한 감염(기회 감염 포함)과 성장 장애를 보이며, 림프구 수 자체가 매우 적습니다. 본 환자의 림프구 수(35%)를 고려할 때 B세포만 선택적으로 결핍된 XLA가 더 합리적입니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1차 치료는 정맥내 면역글로불린(IVIG) 정기 주입입니다. 이는 부족한 항체를 보충하여 감염을 예방하는 데 필수적입니다. 감염 발생 시에는 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
의심 상황	생후 6개월 이후 반복적인 세균 감염 + 편도 조직 저형성 + 모든 면역글로불린 감소
진단	말초혈액 B세포 수 측정 (유세포 분석) → Btk 유전자 분석
치료	정기적 IVIG 투여, 감염 시 조기 항생제 사용

감별 진단 table

질환	주요 결핍 세포	면역글로불린	특징
XLA	B세포 (Btk 돌연변이)	모두 감소	편도 없음, 6개월 이후 발병
SCID	T세포 & B세포	모두 감소	더 심한 감염, 낮은 림프구
CVID	B세포 (기능 이상)	IgG, IgA 감소	청소년기~성인 발병
디조지 증후군	T세포 (흉선 무형성)	정상 또는 감소	심장 기형, 저칼슘혈증

약물 포인트 IVIG(Intravenous Immunoglobulin): 부족한 IgG를 보충하여 세균 감염을 예방하는 주된 치료법입니다. 정기적으로 투여하며, 투여 전 생백신 접종은 금기입니다. KMLE 족보 암기법 XLA 3대 특징: "편도 없다, B 없다, 항체 없다" "생후 6개월까지는 엄마 항체로 버티는데, 그 후에는 반복 감염"이라는 스토리로 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 진단에서 유세포 분석(Flow cytometry)을 이용한 B세포 측정이 필수적입니다. 과거에는 단순 면역글로불린 수치만으로 진단했으나, 현재는 세포 표지자 분석이 진단 정확도를 높입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 2세 남아가 생후 6개월부터 지속된 반복적 중이염 및 폐렴으로 내원하였습니다. 신체검진상 체중과 신장이 3백분위수 미만이며, 인후부 검사에서 편도 조직이 거의 보이지 않습니다. 혈액 검사상 백혈구 수는 정상이나, 면역글로불린 IgG, IgA, IgM이 모두 현저히 낮고, 말초혈액 B세포가 0.1%로 거의 존재하지 않습니다. 진단적 접근: XLA가 강력히 의심되는 경우, 유세포 분석(Flow cytometry)을 통해 B세포의 절대적 결핍을 확인하는 것이 가장 우선입니다. 이후 확진을 위해 Btk 유전자 돌연변이 검사를 시행할 수 있습니다. 치료 계획: 면역글로불린 수치가 매우 낮으므로 즉시 IVIG 치료를 시작해야 합니다. 일반적으로 3~4주 간격으로 400~600 mg/kg의 용량을 정맥 주사합니다. 감염 예방을 위해 예방적 항생제 사용도 고려할 수 있습니다. 주의사항: IVIG 투여 전에 생백신(예: MMR, 수두) 접종을 반드시 확인하고, 면역 저하 상태이므로 생백신 접종은 금기입니다. 가족 유전 상담도 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심은 '편도가 없다'는 소견과 '모든 면역글로불린이 감소'한 점입니다. CVID는 성인에서 발병하고, SCID는 T세포도 감소하여 더 심각한 경과를 보입니다. 'B만 없으면 XLA'라는 공식을 기억하면, 단순 림프구 감소가 아닌 B세포 감별이 중요하다는 것을 놓치지 않을 수 있어요!"