72세 여성이 3일 전부터 갑자기 발생한 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 2주 전 넘어져 왼쪽 다리 골절로 석고붕대 고정 중이며, 침대에 누워 지내는 시간이 많았다고 한다. 내원 당시 혈압 108/72 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 28회/분, 체온 36.5℃이다. 산소포화도는 대기 중 88%이다. 흉부 청진에서 특이 소견 없으며, 왼쪽 종아리는 오른쪽보다 3 cm 굵고 압통이 있다. 심전도는 동성빈맥이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 장기간 부동 상태와 하지 심부정맥혈전증 의심 소견(종아리 부종, 압통), D이합체 상승, 저산소혈증, 우심실 확장 소견을 종합하면 중간 위험도 폐색전증으로 진단할 수 있다. 혈역학적으로 안정적이므로 항응고 치료가 우선이며, 저분자량 헤파린으로 즉시 항응고를 시작하고 경구 와파린으로 전환하는 것이 표준 치료이다. 직접 경구 항응고제도 가능하나 와파린이 여전히 1차 옵션으로 널리 사용된다. 혈전용해제는 혈역학적 불안정 시에만 적응증이 된다.

핵심 해설 이 환자는 골절로 인한 장기 부동(Immobilization), 좌측 하지의 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT) 의심 소견(종아리 부종 및 압통), 그리고 갑작스러운 호흡곤란과 저산소혈증을 보여 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)이 강력히 의심됩니다. 혈액 검사상 D-이합체(D-dimer)가 4.2 mg/L로 상승한 것도 혈전 색전증을 뒷받침합니다.

핵심은 혈역학적 안정성입니다. 환자의 혈압은 108/72 mmHg로 쇼크(shock) 상태가 아닙니다. 핵심! 혈역학적으로 안정적인 폐색전증(중간 위험도 이하)에서 가장 적절한 치료는 즉각적인 항응고 요법(Anticoagulation)입니다. 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)으로 빠르게 항응고 효과를 내고, 경구 와파린(Warfarin)을 중복 투여하여 INR 목표치에 도달하면 헤파린을 중단하는 것이 전통적인 표준 치료입니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 진단	Wells 기준 또는 Geneva 점수로 임상적 가능성 평가 → D-이합체 검사 → 필요시 CT 폐혈관 조영술(CTPA)
2. 위험도 층화	혈역학적 불안정(저혈압/쇼크) 여부 확인: 고위험군(불안정) vs 중간/저위험군(안정)
3. 치료 결정	안정적이면 항응고 요법(LMWH → Warfarin) / 불안정하면 혈전용해제(Thrombolysis) 고려

감별 진단 table

구분	고위험군 폐색전증(Massive PE)	중간/저위험군 폐색전증(Submassive PE)
혈역학 상태	저혈압(수축기 < 90 mmHg), 쇼크, 심정지	혈압 정상, 우심실 부전 징후 가능
치료	정맥 내 혈전용해제(tPA) 또는 수술적 색전제거술	LMWH 또는 DOAC 등 항응고 요법
예후	사망률 매우 높음 (즉각적 중재 필요)	조기 항응고로 호전 가능

약물 포인트 저분자량 헤파린(LMWH, Enoxaparin): 항트롬빈 III(ATIII)를 통해 Xa 인자 억제. 신장으로 배설되므로 신부전 시 용량 조절 필요. 시술 중단이 용이하고 빈번한 aPTT 모니터링 불필요. 와파린(Warfarin): 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X) 합성 억제. 좁은 치료 영역을 가지므로 INR 모니터링 필수. LMWH와 최소 5일간 중복 투여 후 INR 2.0~3.0 확인하고 단독 유지. KMLE 족보 암기법 폐색전증 치료 선택지: "혈압이 떨어지면 녹이고(tPA), 혈압이 유지되면 굳힌다(Anticoagulation)." 혈전용해제의 적응증은 오직 혈역학적 불안정성이다! 최신 가이드라인 변화 과거에는 LMWH에서 와파린으로 전환하는 것이 표준이었으나, 최근에는 직접 경구 항응고제(DOAC, 예: Rivaroxaban, Apixaban)가 와파린에 비해 두개 내 출혈 위험이 낮고 모니터링이 불필요하여 1차 치료로 권고되고 있습니다. 그러나 한국 국시에서는 여전히 LMWH → Warfarin 전략이 전통적인 정답으로 출제될 수 있음을 유의하세요. 보기 3번(DOAC 단독)이 정답이 될 수 있는 최신 트렌드와 보기 1번이 정답인 전통적 트렌드를 문제에서 제시하는 단서로 구분해야 합니다(예: INR 측정 가능 여부, 약제 보험 적용 기준 등).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 여성, 2주 전 좌측 다리 골절로 석고붕대 고정 및 침상 안정 중. 3일 전 갑자기 발생한 호흡곤란으로 내원. 활력징후는 빈맥, 빈호흡, 저산소혈증(산소포화도 88%)을 보이나 혈압은 정상. 좌측 종아리 부종 및 압통 관찰됨. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): Wells 점수(PE 가능성 높음)를 계산하고, 응급 상황에서 심장 초음파(우심실 확장 확인) 및 CT 폐혈관 조영술을 고려합니다. D-이합체 검사는 PE를 배제하는 데 유용하나, Wells 점수가 높은 경우 바로 영상 검사로 진행할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): 혈역학적으로 안정적이므로 Enoxaparin 1 mg/kg 12시간마다 피하 주사를 즉시 시작합니다. 동시에 Warfarin 5 mg 경구 투여를 시작하고, INR이 2.0~3.0 목표 범위에 도달할 때까지 매일 측정합니다. INR이 연속 2일간 목표치에 도달하면 LMWH를 중단합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 혈전용해제(tPA)는 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 떨어지거나 쇼크가 동반된 고위험군에서만 사용합니다. 불필요한 혈전용해제 투여는 두개 내 출혈 등 치명적인 출혈 위험을 급격히 높입니다. 레지던트 선배의 팁 "국시 문제에서 PE 환자의 혈압 수치를 반드시 확인하세요. '108/72 mmHg'라는 숫자는 '나는 쇼크가 아니다'라고 외치고 있습니다. 호흡곤란과 빈맥에 집중하다가 혈압이 정상인데도 tPA를 선택하는 함정에 빠지지 마세요. ABC(Airway, Breathing, Circulation)에서 Circulation이 안정적이면 항응고가 답입니다."