48세 남성이 3개월 전부터 시작된 마른기침과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 가구 공장에서 15년간 근무하였으며, 증상은 주말이나 휴가 기간에는 다소 호전되는 양상을 보였다. 직장 동료 중에도 비슷한 증상을 호소하는 사람이 있다고 한다. 신체검진에서 양측 폐야에 흡기 시 악설음이 청진되며, 체중 감소나 발열은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

가구 공장 근무력과 주말 호전 양상, 고해상 CT의 모자이크 감쇄 및 소엽중심성 결절, 기관지폐포세척액의 림프구 증가와 낮은 CD4/CD8비는 과민성 폐장염의 전형적인 소견이다. 과민성 폐장염 치료의 핵심은 원인 항원을 확인하고 회피하는 것이며, 약물 치료는 그 다음 단계이다.

핵심 해설 이 환자는 가구 공장 근무력, 주말/휴가 시 증상 호전, 고해상 CT의 모자이크 감쇄 및 소엽중심성 미세결절, 기관지폐포세척액(BAL)의 림프구 증가(42%)와 낮은 CD4/CD8 비율(0.7)을 종합하면 과민성 폐장염(Hypersensitivity Pneumonitis, HP), 특히 만성 과민성 폐장염에 부합합니다. 핵심! 과민성 폐장염 치료의 제1원칙은 원인 항원으로부터의 회피와 작업장 환경 개선입니다. 이는 질환의 진행을 막고 폐 섬유화로의 이행을 예방하는 가장 근본적인 조치입니다. 약물 치료는 항원 회피만으로 충분히 호전되지 않거나, 중증인 경우에 보조적으로 고려됩니다. 오답 분석 감별 포인트! ①번 경구 프레드니솔론(Prednisolone)은 항원 회피에도 불구하고 증상이 지속되거나 중증인 경우에 시도하는 2차 치료입니다. 치료의 시작이 아니에요. 감별 포인트! ②번 항결핵제(Anti-tuberculosis medication)는 이 증례에서 발열, 체중 감소 등 전신 증상이 없고 BAL 소견이 림프구 우세이며, CT가 전형적인 HP 양상이므로 결핵 가능성은 매우 낮습니다. 감별 포인트! ④번 흡입용 지속성 베타2항진제/흡입 스테로이드 병합(LABA/ICS)는 천식(Asthma)이나 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)의 주 치료법입니다. 이 환자는 폐기능 검사상 1초율이 78%로 정상에 가까워 폐쇄성 질환이 아닙니다. 핵심 알고리즘 1. 진단: 노출력(Baking flour, Moldy hay, Bird protein 등) + CT(모자이크 감쇄, 소엽중심성 결절) + BAL(림프구 > 20~30%, 낮은 CD4/CD8비) → 과민성 폐장염 진단. 2. 1차 치료: 원인 항원 회피(Antigen avoidance) (환경 개선, 마스크 착용, 직업 전환). 3. 2차 치료: 항원 회피로 호전 없거나 중증 시 전신 스테로이드(Prednisolone) 0.5~1mg/kg/일 투여 후 감량. 4. 3차 치료: 스테로이드 불응성 진행성 질환 시 Mycophenolate mofetil 또는 Azathioprine 등 면역억제제 고려. 감별 진단 table

질환	폐기능	BAL 소견	CT 소견	기타 특징
과민성 폐장염 (HP)	제한성 장애, DLCO 감소	림프구 증가 (>20~30%), CD4/CD8비 < 1.0 (농부폐 등)	상엽 우세, 모자이크 감쇄, 소엽중심성 미세결절	원인 항원 노출력, 주말 호전
특발성 폐섬유증 (IPF)	제한성 장애, DLCO 감소	호중구/호산구 증가	하엽 흉막하 벌집모양(Honeycombing)	흡연자, 점진적 악화, 스테로이드 불응
만성 폐쇄성 폐질환 (COPD)	폐쇄성 장애 (FEV1/FVC < 0.7)	호중구/대식세포 증가	폐기종, 기도벽 비후	흡연력, 비가역적 기류제한

KMLE 족보 암기법 과민성 폐장염의 '5H': History (노출력), Holiday (휴일 호전), High-resolution CT (모자이크, 미세결절), High Lymphocytes in BAL, How to treat? -> Hide from antigen! (항원 회피가 최우선)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 48세 남성, 15년간 가구 공장 근무 중 발생한 마른기침과 운동성 호흡곤란. 증상은 직장에서 악화되고 주말에 호전되는 양상. 동료도 유사 증상. 신체검진에서 양측 폐야 흡기 시 악설음(Inspiratory crackles) 청진. 발열이나 체중 감소 같은 전신 증상은 동반되지 않음. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 직업력 및 환경 노출력 청취가 진단의 첫걸음입니다. 가구 공장에서 사용되는 접착제, 페인트, 목재 분진 등이 원인 항원일 가능성이 높습니다. 2. 확진 검사: 폐기능 검사(제한성 장애), 고해상 CT(모자이크 감쇄, 미세결절), 기관지폐포세척액 검사(림프구 증가, 낮은 CD4/CD8비)를 통해 임상적으로 진단합니다. 항원 회피 후 증상 호전과 폐기능 개선을 확인하는 것도 진단적 가치가 있습니다. 3. 필요 시 검사: 확실하지 않은 경우 폐 생검을 고려할 수 있지만, 전형적인 병력과 검사 소견이 있다면 필수적이지는 않습니다. 치료 계획 (Management Plan): 1. 1단계 (가장 중요): 원인 항원으로부터의 완전한 회피. 작업장 환경 개선(환기 강화, 방진 마스크 착용 등)을 권고하고, 불가능하다면 직업 전환까지 고려해야 합니다. 2. 2단계 (약물 치료): 항원 회피에도 불구하고 유의한 증상 및 폐기능 저하가 지속될 경우, 프레드니솔론(Prednisolone) 0.5-1.0 mg/kg/day로 시작하여 수개월에 걸쳐 서서히 감량합니다. 치료 반응은 증상, 폐기능, 방사선 소견으로 평가합니다. 3. 환자 교육: 병의 원인과 경과, 항원 회피의 중요성에 대해 충분히 설명하고, 직업 관련 질환임을 인지시켜 산업재해 보상 절차에 대한 정보를 제공할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 급성 과민성 폐장염과 달리 만성 형태는 진단이 지연되면 비가역적인 폐 섬유화로 진행할 수 있습니다. 따라서 항원 회피가 지연되지 않도록 신속히 원인을 규명하고 조치하는 것이 예후에 결정적입니다. 스테로이드 사용 시 결핵 재활성화 위험을 고려하여 잠복결핵 검사도 함께 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제를 풀 때, '직장 동료도 비슷한 증상'이라는 문구를 보고 감염성 질환(결핵 등)의 함정에 빠지기 쉽습니다. 하지만 주말 호전이라는 단서가 과민성 폐장염의 결정적인 특징임을 꼭 기억하세요. 치료 순서를 묻는 문제에서는 '회피(환경 관리) 우선'이라는 원칙을 떠올리면 됩니다!"