32세 남자가 천식의 급성악화로 응급실에 왔다. 4년 전 천식을 진단받았으며 평소 흡입 스테로이드를 사용하고 있다. 3시간 전부터 호흡곤란이 심해졌고, 응급실에서 흡입 살부타몰을 반복 투여하였으나 증상이 지속되고 있다. 혈압 132/76 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.6℃이다. 환자는 한 문장을 끝까지 말하기 어려워하며 양쪽 폐에서 쌕쌕거림이 들린다. 최대호기유속은 예측치의 42%이다. 산소를 투여하면서 추가로 시행할 치료로 가장 적절한 것은?
동맥혈가스분석
• pH: 7.39
• PaCO₂: 41 mmHg
• PaO₂: 58 mmHg
• HCO₃⁻: 24 mEq/L
1흡입 부데소니드
2에피네프린 피하주사
3아미노필린 정맥주사
4메틸프레드니솔론 정맥주사✓ 정답
5몬테루카스트 경구투여
해설
최대호기유속이 예측치의 42%이고, 반복적인 속효성 베타2작용제 흡입에도 호흡곤란이 지속되는 중증 천식 급성악화입니다. 또한 급성 천식에서는 일반적으로 PaCO₂가 감소하지만, 이 환자는 PaCO₂가 41 mmHg로 정상 범위이므로 환기부전이 진행되고 있음을 시사합니다. 중증 급성악화에서는 전신 글루코코르티코이드를 조기에 투여해야 하므로 메틸프레드니솔론 정맥주사가 적절합니다.
핵심 해설
천식 급성악화의 기본 치료에는 산소 공급과 반복적인 속효성 베타2작용제 흡입이 포함됩니다. 중등도 이상의 악화에서는 전신 글루코코르티코이드를 조기에 추가합니다.
이 환자는 반복적인 살부타몰 흡입에도 증상이 지속되고 있으며 최대호기유속이 예측치의 42%로 현저하게 감소되어 있습니다. 한 문장을 끝까지 말하기 어려운 임상 양상 역시 중증 악화를 뒷받침합니다.
특히 급성 천식에서는 과호흡으로 PaCO₂가 감소하는 것이 일반적이므로 PaCO₂가 41 mmHg로 정상 범위인 것 자체가 호흡근 피로와 환기 감소를 시사하는 경고 소견입니다.
따라서 산소와 속효성 베타2작용제 치료를 지속하면서 전신 글루코코르티코이드인 메틸프레드니솔론을 투여하는 것이 적절합니다.
정답 근거
중증 천식 급성악화
• 한 문장을 끝까지 말하기 어려움
• 최대호기유속 < 예측치의 50%
• 반복적인 살부타몰 흡입에도 증상 지속
• PaCO₂가 감소하지 않고 정상 범위
치료
→ 산소 공급
→ 속효성 베타2작용제 반복 흡입
→ 전신 글루코코르티코이드 조기 투여
따라서 메틸프레드니솔론 정맥주사가 적절합니다.
BAL — 기관지폐포세척술(Bronchoalveolar Lavage). 기관지내시경을 통해 생리식염수를 주입 후 회수하여 폐포 내의 세포와 성분을 분석하는 검사법입니다. 간질성 폐질환의 감별진단에 필수적이며, 세포 구성비(호산구, 림프구, 호중구 등)가 진단의 핵심 단서가 됩니다.
GGO — 간유리 음영(Ground-Glass Opacity). 흉부 CT에서 폐 실질의 밀도가 증가했으나, 그 배경의 혈관과 기관지 벽이 희미하게나마 보이는 상태를 말합니다. 다양한 원인(염증, 출혈, 간질성 폐질환, 부종 등)에서 나타날 수 있는 비특이적 소견이지만, 분포와 패턴이 진단에 도움을 줍니다.
호산구 증가증 — 호산구 증가증(Eosinophilia). 말초혈액 또는 조직(예: BAL)에서 호산구 수가 비정상적으로 증가한 상태입니다. 알레르기 질환, 기생충 감염, 약물 반응, 호산구 관련 폐질환(EGPA, AEP 등)에서 나타날 수 있으며, 원인 질환을 규명하는 중요한 단서가 됩니다.
아급성 — 아급성(Subacute). 증상의 지속 기간이 수일에서 수주 사이(보통 3주에서 3개월)인 경우를 묘사하는 용어입니다. 급성과 만성의 중간에 해당하며, 이 문제에서는 3주간의 증상 지속을 표현합니다.
AEP — 급성 호산구 폐렴(Acute Eosinophilic Pneumonia). 원인 불명의 호산구성 폐질환으로, 급성 또는 아급성으로 발생하는 발열, 기침, 호흡곤란을 특징으로 합니다. BAL 호산구 >25%가 진단 기준이며, 스테로이드에 대한 반응이 매우 우수합니다.