24세 남자가 5시간 전부터 심해진 숨참과 쌕쌕거림으로 응급실에 왔다. 3년 전 천식을 진단받았으며 최근 감기 증상이 있은 뒤 호흡곤란이 악화되었다. 집에서 살부타몰을 여러 차례 흡입하였으나 호전되지 않았다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 29회/분, 체온 37.1℃이다. 환자는 한 번에 몇 단어씩 끊어서 말하며 양쪽 폐에서 쌕쌕거림이 들린다. 최대호기유속은 예측치의 43%이다. 가장 적절한 초기 치료는?
동맥혈가스분석
• pH: 7.43
• PaCO₂: 34 mmHg
• PaO₂: 66 mmHg
• HCO₃⁻: 22 mEq/L
1살메테롤 흡입
2몬테루카스트 경구투여
3살부타몰 반복 흡입✓ 정답
4아미노필린 정맥주사
5오말리주맙 피하주사
해설
호흡곤란과 쌕쌕거림이 급격히 악화되었고 최대호기유속이 예측치의 43%로 감소한 천식 급성악화입니다. 천식 급성악화의 초기 치료에서는 속효성 베타2작용제를 반복 흡입하여 신속하게 기관지를 확장해야 합니다. 따라서 살부타몰 반복 흡입이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 기존 천식 환자에서 수시간에 걸쳐 호흡곤란과 쌕쌕거림이 악화되었으며 최대호기유속이 예측치의 50% 미만으로 감소하여 중증 천식 급성악화에 해당합니다.
천식 급성악화에서는 신속한 기관지확장이 중요하며 속효성 베타2작용제인 살부타몰을 반복 흡입합니다. 저산소혈증이 있으면 산소를 공급하고, 중등도 이상의 급성악화에서는 전신 글루코코르티코이드를 조기에 추가합니다.
문제에서는 여러 치료를 조합한 선지가 아니라 가장 우선적으로 시행할 단일 치료를 묻고 있으므로 살부타몰 반복 흡입이 정답입니다.
살메테롤과 같은 지속성 베타2작용제는 급성 증상 완화 목적으로 사용하지 않으며, 몬테루카스트와 오말리주맙 역시 급성악화의 즉각적인 치료제가 아닙니다.
정답 근거
천식 급성악화를 시사하는 소견
• 급격히 악화된 호흡곤란 및 쌕쌕거림
• 호흡수 29회/분
• 짧게 끊어서 말함
• 최대호기유속: 예측치의 43%
천식 급성악화의 초기 치료
→ 속효성 베타2작용제 반복 흡입
→ 저산소혈증 시 산소 공급
→ 중등도 이상에서는 전신 글루코코르티코이드 조기 투여
이 중 가장 우선적인 단일 약물 치료는 살부타몰 반복 흡입입니다.
급성 과민성 폐장염 — 급성 과민성 폐장염(Acute Hypersensitivity Pneumonitis)은 유기 분진이나 화학 물질과 같은 항원을 흡입한 후 발생하는 면역 매개성 폐 질환입니다. 항원 노출 후 수시간 내에 발열, 오한, 기침, 호흡곤란 등의 급성 증상이 나타납니다.
수포음 — 수포음(Crackles)은 주로 흡기 말기에 들리는 불연속적인 파열음으로, 폐포나 세기관지의 액체나 염증으로 인해 발생합니다. 양측성 미만성 수포음은 간질성 폐질환, 폐부종, 과민성 폐장염 등을 시사합니다.
SpO2 — SpO2는 맥박 산소 측정기(Pulse oximeter)로 측정한 동맥혈 산소 포화도입니다. 정상치는 95-100%이며, 86%는 중등도 이상의 저산소증을 의미하며, 즉각적인 평가와 산소 치료가 필요함을 나타냅니다.
Bird fancier's lung — Bird fancier's lung은 새의 깃털, 분비물, 배설물에 포함된 항원(주로 조류 단백)에 의해 유발되는 과민성 폐장염의 한 유형입니다. 깃털 베개, 오리 이불, 애완조류 사육 등이 대표적인 노출 원인입니다.
천명음 — 천명음(Wheezing)은 기도가 좁아져 있을 때 주로 호기 시 들리는 연속적인 고음의 음향입니다. 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 기도 이물 등에서 나타나며, 본 증례에서는 '없음'으로 기록되어 기도 폐쇄보다는 간질성 병변을 지지하는 소견입니다.