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폐색전증
문제
63세 남자가 갑자기 발생한 심한 호흡곤란과 실신으로 응급실에 왔다. 6일 전 대퇴골 골절로 수술을 받았다. 혈압은 82/50 mmHg, 맥박은 128회/분, 호흡수는 30회/분, 체온은 36.6℃, 산소포화도는 87%이다. 산소와 수액을 투여하였으나 혈압은 84/52 mmHg로 유지되고 있다. 오른쪽 종아리에 부종과 압통이 있다. 침상 심초음파에서 우심실 확장과 수축기능 저하가 관찰된다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• D-dimer: 4,620 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 젖산: 4.6 mmol/L (참고치 0.5–2.2 mmol/L)
• 혈색소: 13.7 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판: 236,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 혈액요소질소: 22 mg/dL (참고치 8–20 mg/dL)
1환기-관류 폐스캔
2폐동맥조영술✓ 정답
3기관지내시경
4폐기능검사
5흉부 자기공명영상
해설
최근 대퇴골 골절 수술 후 갑작스러운 호흡곤란과 실신이 발생하였고, 지속적인 저혈압, 저산소혈증, 편측 하지 부종 및 우심실 기능 저하가 동반되어 고위험 폐색전증이 강하게 의심됩니다. 혈역학적으로 불안정하고 신속한 재관류 치료가 필요한 상황에서는 폐동맥조영술을 통해 폐동맥의 혈전을 확인하고 필요한 중재적 치료로 이어갈 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 최근 대퇴골 골절 수술이라는 정맥혈전색전증 위험인자가 있으며, 편측 하지 부종과 압통 이후 갑작스러운 호흡곤란과 실신이 발생하였습니다.
특히 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이고 수액 투여 후에도 저혈압이 지속되며, 젖산 상승과 심초음파상 우심실 확장 및 기능 저하가 동반되어 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증을 강하게 의심할 수 있습니다.
폐동맥조영술은 폐동맥 내 충만결손이나 혈관의 갑작스러운 단절을 직접 확인할 수 있는 침습적 검사입니다. 현재 단순한 폐색전증 진단 목적으로는 일반적으로 CT 폐혈관조영술이 우선되지만, 이처럼 혈역학적으로 불안정하고 신속한 재관류 치료가 필요한 환자에서는 폐동맥조영술을 통해 병변을 확인하면서 중재적 치료로 연결할 수 있습니다.
따라서 이 환자에서는 폐동맥조영술이 가장 적절합니다.
정답 근거
• 최근 대퇴골 골절 수술
• 편측 하지 부종 및 압통
• 갑작스러운 호흡곤란 및 실신
• 지속적인 저혈압
• 저산소혈증 및 젖산 상승
• 심초음파상 우심실 확장 및 기능 저하
• 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증
• 신속한 재관류 치료가 필요한 상황 → 폐동맥조영술
핵심 개념
폐색전증(Pulmonary Embolism) — 혈전이 폐동맥을 막아 가스교환 장애와 우심실 부담을 유발하는 응급 질환. 수술, 외상, 부동, 암 등이 주요 위험 요인.
D이합체(D-dimer) — 교차 결합된 섬유소가 플라스민에 의해 분해될 때 생성되는 특이적 산물. 음성 예측도가 95% 이상으로 높아 정상 시 PE 배제에 유용하지만, 특이도는 낮음.
저분자량 헤파린 — 미분획 헤파린(UFH)보다 항-Xa/항-IIa 비율이 높아 출혈 위험이 낮고, 피하주사 시 생체이용률이 예측 가능해 통원 치료에 적합.
Wells 기준(Wells criteria) — PE의 임상적 사전 확률을 평가하는 점수 체계. DVT 증상, 객혈, 암, PE가 다른 진단보다 가능성 높음 등 7개 항목으로 구성.
혈전용해제 — 플라스미노겐을 플라스민으로 활성화시켜 혈전을 직접 용해. 출혈 위험이 커 혈역학적 불안정성이 동반된 고위험 PE에서만 사용.
