핵심 해설
이 환자는
고위험 폐색전증(High-risk Pulmonary Embolism)으로 혈전용해제 투여 후에도 쇼크가 지속되는 상황입니다. 심초음파에서
우심실 확장 및 중격 편위(Septal deviation)는 우심실 압력 과부하로 인한
급성 폐성심(Acute Cor Pulmonale)을 시사하며, 이는 혈역학적 붕괴의 핵심 기전입니다.
핵심! 가이드라인에 따르면, 혈전용해제 금기 또는 실패 시 고위험 폐색전증 환자에서 혈전을 기계적으로 제거하는
경피적 카테터 혈전 제거술(Percutaneous Catheter-directed Thrombectomy) 또는 외과적 색전 제거술을 고려합니다. 이는 폐혈관을 직접 뚫어주는 근본적 치료입니다. 단순히 혈압을 올리는 승압제나, 혈전을 제거하지 못하는 체외막산소화장치(ECMO)는 궁극적인 해결책이 아니에요.
감별 포인트! ①번
하대정맥 필터(Inferior Vena Cava Filter)는 재발 방지 목적이며, 급성 쇼크 상황에서 생명을 구하는 치료가 아닙니다. ②번
체외막산소화장치(ECMO)는 가교 요법(Bridge therapy)으로, 혈전 제거술 전까지 장기 부전을 막기 위한 보조적 수단이지만, 막힌 혈관을 뚫어주지는 못합니다. ③번
노르에피네프린(Norepinephrine)은 일시적 혈압 상승 효과만 있고 우심실 후부하(Afterload)를 증가시켜 오히려 악화시킬 수 있습니다. ④번
반복 혈전용해제 투여는 출혈 위험을 급격히 높이므로, 이미 실패한 후 재투여는 권장되지 않습니다.
핵심 알고리즘
고위험 폐색전증 쇼크 →
혈전용해제(Thrombolytics) 투여 → 실패 시
경피적 카테터 혈전 제거술 또는 외과적 색전 제거술 고려 → ECMO는 최종 보루(Bridge to therapy).
감별 진단 table
| 치료 옵션 | 적응증 | 한계 |
|---|
| 혈전용해제 | 고위험 PE 1차 약물 | 출혈 위험, 8% 내외 실패율 |
| 카테터 혈전 제거술 | 혈전용해제 금기/실패 | 시술 가능한 병원 필요 |
| ECMO | 심정지 임박 시 가교 요법 | 혈전 제거 못함, 합병증 |
| 하대정맥 필터 | 항응고 금기 시 재발 방지 | 급성 쇼크 치료 아님 |
KMLE 족보 암기법
PE 쇼크 3종 세트:
혈전용해제 → (실패 시)
카테터 → (가교로)
에크모 (ECMO). “피이 쇼크는 혈-카-에!” 앞글자만 따서 외워두세요.
최신 가이드라인 변화
2024년 ESC/ERS 가이드라인에서도 고위험 폐색전증에서 혈전용해제 실패 시, 숙련된 센터에서의 경피적 카테터 중재술(Percutaneous catheter-directed intervention)을 Class IIa 권고로 강조하고 있습니다. ECMO는 혈역학적 붕괴 시 폐색전 제거팀(PERT) 활성화와 함께 고려되어야 합니다.