68세 여성이 5일 전부터 서서히 진행된 호흡곤란으로 외래에 방문하였다. 6개월 전 자궁내막암으로 복식 전자궁절제술을 받았고, 현재 항암화학요법 중이다. 혈압 128/78 mmHg, 심박수 98회/분, 호흡수 22회/분, 산소포화도 93%(실내공기)이다. 다리 부종이나 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 먼저 시행할 검사는?

활동성 암, 수술 병력이 있는 환자에서 호흡곤란과 D이합체 상승은 폐색전증을 강력히 시사한다. 폐색전증 진단의 표준 검사는 CT 폐혈관조영술이다. 혈소판 감소가 있으나 이는 항암치료와 관련되었을 가능성이 높고, CT 촬영의 금기는 아니다. 하지 초음파는 심부정맥혈전증 확인에 유용하나 폐색전증 진단 자체를 위한 첫 검사는 아니다.

핵심 해설 이 환자는 서서히 진행된 호흡곤란을 주소로 내원한 68세 여성으로, 자궁내막암(Endometrial cancer)으로 수술 및 항암화학요법 중인 활동성 암 환자입니다. 혈액 검사에서 Pathognomonic! D-이합체(D-dimer) 1.8 mg/L 상승 소견을 보이며, 이는 활동성 암과 수술이라는 강력한 혈전 위험 인자를 가진 환자에서 폐색전증(Pulmonary embolism)을 강력히 시사합니다. 핵심! 폐색전증의 진단을 위해 가장 먼저 시행할 검사는 컴퓨터단층촬영 폐혈관조영술(CT pulmonary angiography)입니다. 이 검사는 폐동맥 내 혈전을 직접 시각화할 수 있어 진단의 표준(gold standard)으로 자리 잡았습니다. 혈소판 감소(88,000/mm³)는 항암치료에 의한 이차성일 가능성이 높아 CT 촬영의 금기 사항이 아닙니다. 감별 포인트! ④번 경흉부 심초음파(TTE)는 우심실 부전이나 기능 이상을 평가하여 폐색전증의 간접적 소견을 확인할 수 있으나, 혈역학적으로 불안정한 환자에서 응급으로 시행하는 검사입니다. ⑤번 하지 정맥 도플러 초음파는 심부정맥혈전증(DVT) 진단에 유용하지만, 폐색전증 자체의 진단을 위한 첫 검사는 아닙니다. 핵심 알고리즘

Wells criteria 점수	PE 가능성	검사 전략
PE unlikey (≤4점)	낮음	D-dimer 측정 → 양성이면 CTPA 시행
PE likely (>4점)	높음	D-dimer 생략, 바로 CTPA 시행

임상적 확률 + D-dimer 결과에 따른 알고리즘을 기억하세요. 활동성 암, 수술력이 있는 환자는 Wells criteria 점수가 높아 'PE likely'군에 속할 가능성이 크므로, D-dimer 결과와 무관하게 바로 CTPA를 시행합니다. 감별 진단 table

검사	적응증	특징
CTPA	폐색전증 진단의 표준	혈전 직접 시각화, 신속성
V/Q scan	CT 조영제 금기(신부전 등) 또는 임신	방사선 노출 적음, 낮은 확률/정상일 때만 의미
TTE	혈역학적 불안정 시 응급 평가	우심실 부전 간접 확인, McConnell's sign
하지 도플러	DVT 진단, PE 진단 후 원인 규명	PE 진단 자체의 일차 검사는 아님

약물 포인트 D-이합체(D-dimer)는 섬유소 분해 산물로, 혈전 생성 및 용해 과정을 반영합니다. 음성 예측도(negative predictive value)가 높아 PE 가능성이 낮은 환자군에서 제외 진단에 유용합니다. 반면 특이도는 낮아 수술, 외상, 악성 종양, 임신 등에서도 상승할 수 있습니다. 이 환자의 경우 D-dimer 상승은 암과 수술로 인해 위양성일 가능성도 있으나, 임상적 확률이 높은 상황에서는 확진 검사로 직행하는 것이 원칙입니다. KMLE 족보 암기법 폐색전증 진단 검사 선택은 "HIGH risk → 바로 CTPA, LOW risk → D-dimer로 거르기"입니다. Wells criteria는 "CASH DVT PE"로 암기하세요: Cancer, Alternative diagnosis less likely, Surgery/immobilization, Hemoptysis, DVT symptoms, previous PE/DVT. 이 환자는 Cancer와 Surgery 2가지 고위험 요소가 있어 PE likely군입니다. 최신 가이드라인 변화 2019 ESC 가이드라인에서도 혈역학적으로 안정된 환자에서 PE가 의심되면 임상적 확률 평가 후 높은 확률군은 바로 CTPA를 권고합니다. 연령 보정 D-dimer cut-off(50세 이상: 나이 × 10 μg/L)도 도입되었으나, 활동성 암 환자에서는 적용이 제한적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 여성, 5일간의 진행성 호흡곤란. 6개월 전 자궁내막암 수술력, 현재 항암화학요법 중. 혈역학적으로 안정(BP 128/78, HR 98, RR 22, SpO2 93%). 다리 부종/압통 없음. D-dimer 1.8 mg/L로 상승, 경미한 혈소판 감소(88,000) 동반. 진단적 접근: 1단계: 임상적 확률 평가(Wells criteria) → 활동성 암(+3), 수술력(+1.5) → PE likely 2단계: D-dimer 결과와 무관하게 확진 검사 시행 → CTPA 선택 3단계: CTPA에서 PE 확진 시 항응고 치료 시작(DOAC 또는 LMWH → warfarin) 치료 계획: 암 연관 혈전증(cancer-associated thrombosis)의 경우 1차 치료로 DOAC(리바록사반, 아픽사반 등) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)을 최소 3~6개월 사용합니다. 항암치료 중인 환자는 혈소판 수치를 주기적으로 모니터링하며, 50,000/mm³ 미만 시 항응고제 용량 조절이 필요합니다. 주의사항: 혈소판 감소가 있으나 50,000 이상이므로 CT 조영제 사용에 큰 문제는 없습니다. 그러나 항응고 치료 시작 전 헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT) 과거력 확인은 필수입니다. 레지던트 선배의 팁 "PE가 의심되는 환자에서 '가장 먼저' 시행할 검사를 묻는 문제는 CTPA가 정답인 경우가 90%입니다. 단, 신부전이나 임신처럼 CT 조영제 금기인 경우에만 V/Q scan을 고려하세요. 그리고 혈역학적으로 불안정(SBP