28세 여성이 1주일 전부터 시작된 기침, 호흡곤란, 야간 발한으로 내원하였다. 특별한 과거력은 없으며, 최근 헬스장에서 운동을 시작하면서 단백질 보충제를 복용하기 시작했다. 흉부 청진에서 양측 폐야에 흡기 악설음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

수주간 지속되는 증상, 말초혈액 및 기관지폐포세척액의 현저한 호산구 증가, 폐 주변부 비분절성 경화(사진 음성 폐부종 패턴)는 만성 호산구성 폐렴의 전형적인 소견이다. 급성 호산구성 폐렴은 수일 내 급성 호흡부전으로 진행한다. 처그-스트라우스 증후군은 천식, 부비동염, 다발성 단신경염 등 전신 증상을 동반한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1주일 이상 지속되는 기침, 호흡곤란, 야간 발한을 호소하며, 흉부 청진에서 흡기 악설음(Inspiratory crackles)이 들리고 있습니다. 검사 결과 말초혈액에서 호산구(Eosinophil)가 41%로 크게 증가하고, 총 IgE도 680 IU/mL로 상승한 점이 핵심입니다. 수주에 걸쳐 서서히 발생하는 호흡기 증상, 말초 호산구 증가증, 그리고 폐 주변부를 침범하는 비분절성 경화(사진 음성 폐부종 패턴) 소견은 만성 호산구성 폐렴(Chronic eosinophilic pneumonia, CEP)의 전형적인 임상상입니다. 단백질 보충제 복용은 이 질환을 직접 유발했다기보다, 젊은 여성에서 흔히 나타나는 특발성(idiopathic) 만성 호산구성 폐렴의 진단적 단서를 제공하는 증례 구성 요소로 이해할 수 있습니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 만성 호산구성 폐렴(CEP)은 발열, 체중 감소, 야간 발한 등의 전신 증상과 함께 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 진행하는 기침, 호흡곤란을 특징으로 합니다. 병태생리적으로는 폐 간질과 폐포 공간에 호산구가 대량 침윤하여 염증을 일으키는 질환입니다. 말초혈액 호산구 증가증은 거의 모든 환자에서 관찰되며, IgE 상승도 흔합니다. 진단 기준 중 가장 중요한 것은 수주 이상의 호흡기 증상, 말초혈액 호산구 증가증(보통 >1,000/μL 또는 10% 이상), 그리고 특징적인 흉부 영상 소견(양측 폐 주변부의 비분절성 경화, 즉 '사진 음성 폐부종 패턴')입니다. 스테로이드에 매우 극적인 반응을 보여, 투여 48시간 이내에 증상과 영상 소견이 급격히 호전되는 것도 특징입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번 급성 호산구성 폐렴(Acute eosinophilic pneumonia)은 증상 발생 1주일 이내에 급성 호흡부전으로 빠르게 진행하는 것이 특징입니다. 이 환자는 1주일이 지났지만 급성 호흡부전 양상을 보이지 않으므로 가능성이 낮습니다.
감별 포인트! ③번 처그-스트라우스 증후군(Churg-Strauss syndrome, 현재는 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)은 천식, 부비동염, 다발성 단신경염(mononeuritis multiplex) 등 전신 혈관염 증상과 함께 호산구 증가증이 나타납니다. 이 환자는 그러한 전신 증상이 없습니다.
감별 포인트! ④번 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증(Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)은 천식이나 낭포성 섬유증 환자에서 아스페르길루스에 대한 과민 반응으로 발생하며, 중심성 기관지 확장증(central bronchiectasis)이 특징적인 영상 소견입니다. 이 환자는 천식 과거력이 없습니다.
감별 포인트! ⑤번 약물 유발 간질성 폐렴(Drug-induced interstitial pneumonitis)은 다양한 약물에 의해 호산구성 폐렴 형태로 나타날 수 있지만, 가장 흔한 원인은 항생제, NSAIDs, 항경련제 등입니다. 단백질 보충제에 의한 발생은 극히 드물며, 특발성 CEP가 훨씬 흔합니다. 핵심 알고리즘
호산구 증가 + 수주간 지속되는 호흡기 증상 + 발열, 야간 발한 등 전신 증상
→ 흉부 영상 검사: 양측 폐 주변부 비분절성 경화(사진 음성 폐부종 패턴) 확인
→ 기관지폐포세척술(BAL): 호산구 분율 40% 이상 확인(진단적 가치 높음)
→ 만성 호산구성 폐렴(CEP)으로 잠정 진단 후 스테로이드(Prednisolone) 치료 시작
→ 48시간 내 극적 반응 확인되면 진단 확정, 천천히 용량 감량(Tapering)하며 수개월 유지 감별 진단 table

질환	증상 발생 기간	주요 특징	동반 소견
급성 호산구성 폐렴(AEP)	수일(1주 미만)	급성 호흡부전으로 진행	흡연, 먼지 노출 후 발생 가능, BAL 호산구 >25%
만성 호산구성 폐렴(CEP)	수주~수개월	야간 발한, 체중 감소, 천명	말초혈액 호산구 증가, 폐 주변부 경화
EGPA(Churg-Strauss)	다양	천식, 부비동염, 다발성 단신경염	ANCA 양성 가능, 혈관염 증상
ABPA	만성	천식 악화, 갈색 객담	중심성 기관지 확장증, Aspergillus 특이 IgE 상승

약물 포인트
프레드니솔론(Prednisolone): 초기 0.5-1.0 mg/kg/day로 시작하여 6-12개월에 걸쳐 천천히 감량합니다. 급속한 감량 시 재발이 흔하므로 주의해야 합니다. 치료 48시간 이내에 증상 및 흉부 영상 소견이 극적으로 호전되는 반응을 보이면 진단을 확신할 수 있습니다. 장기간 스테로이드 사용에 따른 골다공증, 당뇨, 감염 등의 부작용 모니터링이 필요합니다. KMLE 족보 암기법
CEP 3대 특징: 3주(수주 이상의 증상), 3상(말초혈액, BAL, 폐조직의 호산구 증가), 3제(스테로이드 극적 반응).
"3C로 외우세요: Chronic (수주 이상), Crackles (악설음), Corticosteroid response (스테로이드 반응)" 최신 가이드라인 변화
과거에는 확진을 위해 반드시 개흉 폐생검이나 경기관지 폐생검을 시행했으나, 최근에는 전형적인 임상 양상과 BAL에서의 호산구 증가(>40%), 그리고 스테로이드에 대한 극적인 반응만으로 임상적 진단을 내리는 추세입니다. 영상 소견이 비전형적이거나 치료 반응이 불충분할 때만 조직 검사를 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 28세 여성이 1주일 전부터 시작된 마른기침과 활동 시 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 특별한 병력은 없으며, 약 2주 전부터 헬스장에서 운동을 시작하며 단백질 보충제를 복용했습니다. 문진 시 최근 식은땀과 피로감을 호소하며, 체중계로 확인하지는 않았지만 옷이 헐렁해진 느낌이 든다고 합니다. 신체 검진에서 체온 37.9°C, 양측 폐 하부에서 흡기 시 악설음이 청진됩니다. 흉부 X선 촬영 결과 양측 폐 주변부에 비분절성 경화가 관찰됩니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 말초혈액 검사(CBC with differential): 호산구 증가증(Eosinophilia) 확인. CEP에서는 보통 절대 호산구 수 >1,000/μL 또는 백분율 >10%가 일반적입니다. 총 IgE도 상승할 수 있습니다.
2. 흉부 고해상도 CT(HRCT): 양측성, 폐 주변부 우세의 비분절성 경화 및 간유리 음영(ground-glass opacity)을 확인합니다. '사진 음성 폐부종 패턴'은 CEP의 특징입니다.
3. 기관지폐포세척술(BAL): 호산구 분율이 40%를 초과하는 경우 진단적 가치가 매우 높습니다. 감별을 위해 일반 세균, 진균, 결핵균 검사도 함께 의뢰합니다.
4. 폐생검: 전형적인 임상, 영상, BAL 소견이 있고 스테로이드 반응이 좋으면 생략할 수 있습니다. 조직 소견으로는 폐포와 간질의 호산구 및 림프구 침윤이 관찰됩니다. 치료 계획 (Management Plan):
1. 약물 치료: 프레드니솔론(Prednisolone) 0.5-1.0 mg/kg/day 경구 투여로 시작합니다. 48-72시간 이내에 임상적, 영상적 호전을 보이는지 확인합니다. 호전되면 수개월에 걸쳐 천천히 감량(tapering)합니다.
2. 추적 관찰: 증상, 흉부 X선, 말초혈액 호산구 수를 정기적으로 모니터링합니다. 재발 시 다시 스테로이드 용량을 올리거나, 스테로이드 의존성이 높은 경우 스테로이드 보조 요법(azathioprine 등)을 고려할 수 있습니다.
3. 환자 교육: 약물을 임의로 중단하거나 빨리 감량하면 재발할 수 있음을 교육합니다. 스테로이드 장기 복용에 따른 부작용(체중 증가, 감염 위험, 골다공증) 및 이에 대한 예방법(칼슘, 비타민 D 보충)을 설명합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning):
• 스테로이드 치료 시작 전에 반드시 감염성 폐렴, 특히 결핵(tuberculosis)이나 기생충 감염(구충증 등)을 배제해야 합니다. 이러한 감염을 놓치고 스테로이드를 사용하면 파종성 감염을 유발할 수 있습니다.
• 급성 호산구성 폐렴(AEP)은 때로 기계 환기가 필요할 정도로 급격히 악화될 수 있으므로, 증상 발현 기간이 짧은 환자에서는 초기 경과 관찰을 면밀히 해야 합니다. 레지던트 선배의 팁
"이 문제에서 가장 큰 함정은 '단백질 보충제'라는 단어에 꽂혀서 ⑤번 약물 유발 폐렴을 고르는 것입니다. 하지만 약물 유발 폐렴은 보충제보다 처방약이 원인인 경우가 압도적으로 많고, 젊은 여성에서 특발성 만성 호산구성 폐렴은 비교적 흔한 질환입니다. 야간 발한과 같은 전신 증상을 동반한 수주간의 호흡기 증상 + 호산구 증가증이라는 전형적인 CEP 시나리오에 집중하세요. 시험에서 CEP 사진이 나오면 '사진 음성 폐부종(Photographic negative of pulmonary edema)', 즉 심부전처럼 폐문부가 아니라 폐 주변부가 하얗게 보이는 패턴을 반드시 떠올리세요!"