핵심 해설
이 환자는 새 가죽 소파에서 발생한 화학물질(이소시아네이트 등)에 노출된 후 수일 내에 발생한 기침, 발열, 근육통과 함께 흡기 악설음을 보이고 있어
급성 과민성 폐장염(Acute Hypersensitivity Pneumonitis)을 강력히 시사합니다.
핵심! 과민성 폐장염의 기관지폐포세척액(BAL) 소견은
림프구 우세(주로 30~70%)이며, 이 환자에서도 림프구가 48%로 현저히 증가되어 있습니다. 또한 CD4/CD8 비율은 1.1로 정상보다 낮은 소견(보통 1.0 미만)을 보일 수 있으며, 고해상도 CT에서
소엽중심성 미세결절과
간유리음영이 양측성으로 나타나는 것은 아급성/급성 과민성 폐장염의 전형적인 영상 소견입니다. 폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC)이 예측치의 75%로 감소되어 있고 1초간노력성날숨량/노력성폐활량(FEV1/FVC) 비율이 83%로 정상인 것은
제한성 환기 장애(Restrictive ventilatory defect) 패턴으로, 간질성 폐질환에 합당합니다.
핵심 알고리즘
1.
원인 항원 노출력 확인 (직업력, 취미, 가구/가전 구입, 애완동물 등) → 이 증례에서는 '새 가죽 소파'가 단서입니다.
2.
영상 검사: 고해상도 흉부 CT → 소엽중심성 미세결절, 간유리음영, 공기 포획(모자이크 양상)
3.
기관지폐포세척액 검사: 림프구 우세(>20~30%) 소견 확인 (호산구 우세가 아님!)
4.
폐기능 검사: 제한성 환기 장애, 확산능(DLCO) 감소
5.
진단 및 치료: 원인 항원 회피 + 필요 시 스테로이드 투여
감별 진단 table
| 질환 | BAL 소견 | CT 소견 | 특징적 노출력/원인 |
|---|
| 급성 과민성 폐장염 | 림프구 우세 (CD4/CD8 ↓) | 소엽중심성 미세결절, 간유리음영 | 유기물 분진, 화학물질 (이소시아네이트 등) |
| 급성 호산구성 폐렴 | 호산구 우세 (>25%) | 간유리음영, 소엽간 중격 비후, 흉수 | 흡연 시작, 약물, 기생충 등 |
| 만성 호산구성 폐렴 | 호산구 우세 (말초혈액도 호산구 ↑) | 음성 폐부종 (photographic negative) | 천식 동반 흔함 |
| 특발성 폐섬유증 | 호중구/호산구 증가 | 벌집양 폐, 견인성 기관지확장증 | 특발성, 주로 하엽/흉막하 |
KMLE 족보 암기법
"새 가죽 냄새, 림프구 대잔치" → 새 가구(화학물질) 노출 + BAL 림프구 우세 = 과민성 폐장염.
"호산구는 25%" → BAL에서 호산구 25% 이상이면 호산구성 폐렴을 먼저 생각하세요. 이 환자는 호산구가 3%에 불과합니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 '외인성 알레르기성 폐포염(EAA)'으로 불렸으나, 최근에는 원인 항원에 대한 과민 반응을 더 포괄적으로 표현하여 '과민성 폐장염(Hypersensitivity pneumonitis)'으로 통일하여 사용합니다. 2020년 ATS/JRS/ALAT 가이드라인에서는 비섬유성(염증성)과 섬유성(만성) 과민성 폐장염으로 구분하고 있으며, 급성 형태는 비섬유성에 해당합니다.