55세 여성이 3주간 지속되는 기침, 발열, 체중 감소를 주소로 내원하였다. 천식 병력은 없으며, 최근 새로 구입한 가습기를 사용하기 시작했다. 흉부 X선에서 양측 폐 상부에 비분절성 경화가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

말초혈액 및 기관지폐포세척액의 현저한 호산구 증가, 비분절성 폐경화, 가습기 사용력 등은 만성 호산구성 폐렴을 시사한다. 만성 호산구성 폐렴은 경구 스테로이드에 극적인 반응을 보이며, 치료 시작 후 수일 내에 증상과 영상 소견이 호전된다. 기생충 감염이 배제되었으므로 스테로이드 사용이 적절하다.

핵심 해설 이 환자는 만성 경과의 호흡기 증상과 함께 말초혈액에서 현저한 호산구 증가증(Eosinophilia)(호산구 32%), 상승된 총 IgE(Total IgE), 그리고 영상에서 관찰되는 양측 비분절성 경화(Bilateral non-segmental consolidation) 소견을 보입니다. 여기에 최근 Pathognomonic! 가습기(humidifier) 사용이라는 환경적 요인이 더해져 만성 호산구성 폐렴(Chronic Eosinophilic Pneumonia, CEP)을 강력히 시사합니다. CEP는 전신 스테로이드(systemic corticosteroid)에 극적으로 반응하는 질환입니다. 따라서 가장 적절한 치료는 경구 프레드니솔론을 투여하는 것입니다. 정답 근거 및 기전 만성 호산구성 폐렴(CEP)은 특발성 호산구성 폐 질환 중 하나로, 폐 간질과 폐포에 호산구가 침윤하는 것이 핵심 병태생리입니다. 이로 인해 염증 반응이 발생하고, 특징적인 영상 소견으로 '사진 음화(Photographic negative)' 모양의 폐부종이 나타나기도 합니다. 핵심! CEP는 경구 스테로이드(Oral corticosteroid) 치료가 1차 선택이며, 치료 시작 수일 내에 임상 증상과 방사선 소견이 극적으로 호전되는 '스테로이드 반응성' 질환입니다. 치료하지 않으면 폐섬유화로 진행할 수 있어 조기 진단과 치료가 중요합니다. 오답 분석 감별 포인트! ①번 흡입 플루티카손(Inhaled Fluticasone)은 기관지 천식 등 기도의 호산구성 염증을 조절하는 데 사용됩니다. 그러나 CEP는 간질과 폐포를 침범하는 실질 질환이므로 흡입 스테로이드만으로는 병변에 충분한 약물이 도달하지 못해 효과가 부족합니다. ③번 항생제 경험적 투여(Empirical antibiotics)는 세균성 폐렴이 의심될 때 사용합니다. 이 환자는 수주간 지속되는 만성 경과와 심한 호산구 증가증을 보여 세균성 폐렴보다는 CEP 가능성이 훨씬 높습니다. ④번 항진균제 정맥 투여(IV antifungal)는 면역저하자에서 발생한 진균 감염, 특히 침습성 아스페르길루스증 등이 의심될 때 사용합니다. 이 환자는 그러한 위험 인자가 없고 호산구 증가증이 두드러져 진균 감염을 시사하지 않습니다. ⑤번 몬테루카스트 경구 투여(Montelukast)는 류코트리엔 수용체 길항제로, 천식이나 알레르기 비염의 유지 치료에 보조적으로 사용됩니다. CEP의 급성 악화나 근본적인 치료에는 효과가 미미하며, 단독 요법으로 사용하지 않습니다. 치료 알고리즘 1. 임상적 의심: 수주 이상 지속되는 기침, 발열, 호흡곤란 + 영상에서 말초 우세 양측성 폐경화 + 말초혈액 호산구 증가증 2. 진단: 기관지폐포세척액(BAL)에서 호산구 분율 40% 이상 확인(가능한 경우), 기생충 감염 등 이차성 원인 배제 3. 1차 치료: 경구 프레드니솔론(Oral Prednisolone) 0.5~1 mg/kg/day 시작, 임상 반응 및 영상 호전에 따라 수개월에 걸쳐 서서히 감량 4. 추적 관찰: 감량 중 재발 흔하므로 주의 깊은 추적 필요. 재발 시 스테로이드 재투여 핵심 알고리즘 만성 호산구성 폐렴(CEP) 의심 시: BAL로 확진(호산구 분율 40% 이상) 및 기생충 배제 → 전신 스테로이드(Oral Prednisolone) 투여로 극적 호전 유도 → 수개월간 천천히 감량하며 재발 감시. 감별 진단 table

질환	핵심 특징	영상 소견	1차 치료
만성 호산구성 폐렴(CEP)	중년 여성, 가습기 사용력, 말초혈액 호산구 급증	양측 비분절성 경화 (사진 음화 폐부종)	경구 스테로이드
급성 호산구성 폐렴(AEP)	급성 발열, 호흡부전, 흡연 습관 변화(시작/증량)	미만성 간유리 음영, 소엽간 중격 비후	고용량 스테로이드, 금연
알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증(ABPA)	천식 병력, 중심성 기관지 확장증	점액 매복, 기관지 확장증	경구 스테로이드, 항진균제(Itraconazole)
호산구성 육아종증 다발혈관염(EGPA)	천식, 부비동염, 다발성 단일신경염	이동성 폐 침윤, 결절	스테로이드, Cyclophosphamide

약물 포인트 프레드니솔론(Prednisolone): 전형적인 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)로, 강력한 항염증 및 면역억제 효과를 가집니다. 주요 부작용으로는 고혈당, 체중 증가, 골다공증, 위궤양, 감염 위험 증가 등이 있어 장기 투여 시 주의해야 합니다. 반드시 서서히 감량(tapering)해야 하며, 갑자기 중단해서는 안 됩니다. KMLE 족보 암기법 "중년 여성 가습기, 만성 기침 호산구, 비분절성 폐경화 보이면, 경구 스테로이드로 극적 반응 노려라!" CEP는 '가습기'와 '스테로이드 극적 반응'을 연결하여 기억하는 것이 핵심입니다. 최신 가이드라인 변화 CEP 진단 시 과거에는 개흉 폐생검이 자주 사용되었으나, 현재는 덜 침습적인 기관지폐포세척술(BAL)에서 호산구 분율 40% 이상을 확인하는 것으로 진단이 가능해졌습니다. 스테로이드 치료 후에도 재발률이 50%에 달해 장기적인 추적 관찰의 중요성이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 여성이 3주간 지속된 마른기침, 미열, 그리고 3kg의 의도치 않은 체중 감소를 주소로 내원하였습니다. 평소 건강했으며 천식 병력은 없습니다. 최근 몇 주간 집에서 새 가습기를 사용하기 시작했습니다. 신체 검진에서 양측 폐에서 흡기 시 악설음이 청진되며, 흉부 X선 검사에서 양측 폐 상부를 중심으로 비분절성 경화(non-segmental consolidation) 소견이 관찰됩니다. 말초혈액 검사에서 백혈구 14,500/mm³ 중 호산구(eosinophil)가 32%로 현저히 증가되어 있고, 총 IgE도 상승해 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 1단계 (선별검사 및 의심): 말초혈액 호산구 증가증(>10%)과 전형적인 영상 소견, 그리고 환경적 요인(가습기)을 종합하여 만성 호산구성 폐렴(CEP)을 가장 먼저 의심해야 합니다. 2. 2단계 (확진 및 감별): 기관지내시경을 통한 기관지폐포세척술(BAL)을 시행하여 호산구 분율이 40% 이상인지 확인합니다. 동시에 기생충 항체 검사, 대변 검사 등을 통해 이차성 호산구 증가증의 원인(특히 개회충증 등)을 반드시 배제해야 합니다. 치료 계획 (Management Plan): 경구 프레드니솔론(Prednisolone) 0.5mg/kg/day로 치료를 즉시 시작합니다. 대부분의 환자는 치료 시작 48시간 이내에 증상이 극적으로 호전되며, 1~2주 내에 흉부 X선 소견도 뚜렷하게 호전됩니다. 초기 용량으로 증상이 조절되면, 수개월에 걸쳐 매우 천천히 스테로이드 용량을 감량합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 기생충 감염 배제 전 사용 금지: 만약 Strongyloides(분선충) 등의 기생충 감염이 있을 때 스테로이드를 사용하면 과다감염증후군(hyperinfection syndrome)과 같은 치명적인 결과를 초래할 수 있어 반드시 감염을 먼저 배제해야 합니다. - 응급 상황 징후: 급성 호흡부전으로 진행하는 경우, 급성 호산구성 폐렴(AEP)이나 다른 원인을 재평가하고 고용량 스테로이드 정맥 투여가 필요할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심 키워드는 '중년 여성', '가습기', 그리고 '말초혈액 호산구 32%'입니다. 가습기 연무에는 세균, 곰팡이 등이 포함될 수 있는데, 이에 대한 과민 반응으로 CEP가 발생할 수 있죠. 천식이 없는데도 호산구가 이렇게 높다면 CEP를 꼭 떠올려야 해요. 그리고 스테로이드에 대한 반응이 워낙 좋기 때문에, 진단적 치료 개념으로 스테로이드를 투여하고 빠른 반응을 확인하는 것도 임상에서 많이 사용하는 접근법이랍니다. 시험에서도 '스테로이드에 의한 극적인 반응'을 정답으로 찍을 수 있는 안목을 기르세요!"