68세 남자가 3개월 전부터 지속되는 식욕저하와 조기 포만감으로 내원하였다. 최근 식사량이 감소하면서 3개월 동안 체중이 6 kg 감소하였다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 82회/분, 호흡수는 17회/분, 체온은 36.7℃이다. 복부는 부드러우며 상복부에 경미한 압통이 있으나 반발통은 없다. 상부위장관 내시경에서 위 체부에 약 5 cm 크기의 경계가 불규칙한 궤양침윤성 병변이 관찰되었으며 주변 점막주름이 두꺼워져 있었다. 조직검사에서 선암이 확인되었다. 병기 평가를 위해 시행한 복부 CT에서 간 양엽에 다양한 크기의 저음영 결절이 여러 개 관찰되었고, 간 병변의 조직검사에서 전이성 선암이 확인되었다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[일반혈액검사]
• 헤마토크릿 31% (참고치: 39~50)
• 평균적혈구용적 79 fL (참고치: 80~100)
• 혈소판 312,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000)
[간담도검사]
• 알칼리인산분해효소 186 U/L (참고치: 40~129)
• γ-GTP 83 U/L (참고치: 10~71)
• 총빌리루빈 1.0 mg/dL (참고치: 0.2~1.2)
• 알부민 3.3 g/dL (참고치: 3.5~5.2)
1내시경 점막하박리술
2위부분절제술
3전신 항암치료✓ 정답
4간절제술
5위절제술 및 림프절 절제술
해설
위선암이 확인된 환자에서 간 양엽에 다발성 전이 병변이 확인되었다. 원격전이를 동반한 진행성 위암으로 근치적 위절제술의 대상이 아니며 전신 항암치료가 적절하다.
핵심 해설
이 환자는 상부위장관 내시경에서 궤양침윤성 위 병변이 발견되었고 조직검사에서 위선암이 확인되었다.
또한 복부 CT에서 간 양엽에 다수의 전이성 병변이 관찰되었으며 조직검사를 통해 전이성 선암이 확인되었다. 따라서 원격전이를 동반한 진행성 위암에 해당한다.
원격전이가 있는 위암에서는 위절제술과 림프절 절제술만으로 근치적 치료를 기대하기 어렵다. 특히 이 환자처럼 간 양엽에 다발성 전이가 있는 경우 전신치료가 치료의 중심이 된다.
따라서 가장 적절한 치료는 전신 항암치료이다. 실제 전신치료를 선택할 때는 HER2, PD-L1, MSI/MMR 등의 생체표지자와 환자의 전신 상태를 함께 평가한다.
정답 근거
• 위의 궤양침윤성 병변
• 조직검사에서 위선암 확인
• 간 양엽의 다발성 병변
• 간 조직검사에서 전이성 선암 확인
→ 원격전이를 동반한 진행성 위암
→ 근치적 위절제술의 대상이 아님
→ 전신 항암치료
반지세포암(Signet ring cell carcinoma) — 세포질 내 뮤신(mucin)이 핵을 한쪽으로 밀어내 반지 모양을 형성하는 저분화 선암의 한 형태로, 위암에서 흔히 관찰되며 미만성 침윤을 잘하고 예후가 불량합니다.
Borrmann 분류(Borrmann classification) — 진행성 위암의 육안적 형태를 4가지로 나눈 분류법. I형(융기형), II형(궤양형), III형(궤양침윤형), IV형(미만침윤형)이 있으며, 이 환자는 III형에 해당합니다.
점막하층 — 위벽의 구조 중 점막층(mucosa)과 고유근층(muscularis propria) 사이의 층으로, 이 층을 넘어 암이 침범했는지 여부가 조기 위암과 진행성 위암을 가르는 중요한 기준입니다.
위 말트림프종(MALT lymphoma) — 위 점막 관련 림프조직에서 발생하는 저악성도 B세포 림프종으로, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염과 밀접한 연관이 있습니다. 제균 치료만으로 호전될 수 있습니다.
조기 위암(Early gastric cancer, EGC) — 림프절 전이 유무와 관계없이 암 침윤이 점막층 또는 점막하층에 국한된 위암을 말합니다. 진행성 위암에 비해 예후가 매우 좋으며, 내시경 점막하 박리술(ESD) 등으로 치료할 수 있습니다.