핵심 해설
이 환자는 3개월간의
식후 조기 포만감과
5kg 체중 감소, 그리고
소세포 저색소성 빈혈(혈색소 9.8 g/dL, 평균적혈구용적 78 fL)을 보이고 있어 만성 위장관 출혈을 동반한 악성 종양을 강력히 의심해야 합니다.
핵심! 상부위장관내시경에서
전정부의 경계가 불규칙한 함몰성 병변과
주변 점막 주름의 갑작스런 끊김 소견은 병변이 점막층을 넘어
점막하층(submucosa) 이상으로 깊이 침윤했음을 시사하는 전형적인
진행성 위암(Advanced Gastric Cancer)의 내시경 소견입니다. 조직검사에서
반지세포(Signet ring cell)가 포함된
저분화 선암종(Poorly differentiated adenocarcinoma)이 확인되어 진단은 확정적입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번
위 말트림프종(MALT lymphoma): 내시경상 조기 위암과 유사한 표면 함몰 또는 미란을 보일 수 있으나, 점막 주름의 비후나 단절보다는 점막의 결절성 변화를 흔히 보입니다. 조직검사에서 림프상피 병변(Lymphoepithelial lesion)이 특징적이므로 반지세포 선암 소견과는 맞지 않습니다.
③번
조기 위암(Early Gastric Cancer): 병변이 점막층 또는 점막하층에만 국한된 경우를 말합니다. 이 환자처럼 점막 주름의 갑작스런 끊김(clubbing, abrupt cutting) 소견은 병변이 점막하층을 뚫고 고유근층(proper muscle layer) 이상으로 침범한
진행성 위암의 Borrmann III형(함몰형)에 합당합니다. 따라서 조기 위암이 아닙니다.
④번
위장관 간질종양(GIST): 점막하 종양의 형태로 나타나며, 정상 점막으로 덮여 있어 함몰성 병변이나 주변 점막 주름의 끊김보다는 매끈한 융기성 병변을 보입니다. 조직검사에서 방추세포(Spindle cell)가 관찰되고 c-kit 면역조직화학염색 양성 소견을 보입니다.
⑤번
위 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor): 내시경상 황색의 점막하 융기 또는 작은 용종 형태가 흔하며, 조직검사에서 크로모그라닌 A(Chromogranin A)나 시냅토피신(Synaptophysin) 같은 신경내분비 표지자에 양성을 보입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 소견 및 접근 |
|---|
| 1. 의심 | 고령 + 흡연력 + 가족력 + 체중 감소 + 철결핍성 빈혈 |
| 2. 진단 | 상부위장관내시경 + 조직검사 |
| 3. 진행성 감별 | 점막 주름의 갑작스런 끊김 = 점막하층 이상 침윤 → 진행성 |
| 4. 병기 결정 | 복부 CT, 내시경 초음파(EUS)로 침윤 깊이(T) 및 림프절(N), 전이(M) 평가 |
감별 진단 table
| 질환 | 내시경 소견 | 조직검사 핵심 |
|---|
| 진행성 위암 | 경계 불규칙한 함몰, 점막 주름 끊김 | 반지세포 선암 등 |
| 조기 위암 | 표면 함몰(IIc형), 주변 점막 주름 가늘어짐 | 점막/점막하층 국한 선암 |
| 말트림프종 | 결절성, 미란성 변화 | 림프상피 병변 |
| 위장관 간질종양 | 점막하 융기 | 방추세포, c-kit(+) |
KMLE 족보 암기법
위암 내시경 소견 기억법: "조기는 가늘어지고, 진행은 끊긴다!"
조기 위암의 점막 주름은 끝이 가늘어지며(fading), 진행성 위암의 점막 주름은 뭉툭하게 끊기거나(abrupt cutting/clubbing) 붓처럼 융합(converging)됩니다. 반지세포암은 젊은 여성에서도 호발하지만, 함몰성 병변과 빈혈 동반 시 진행성 위암의 가능성이 높습니다.
최신 가이드라인 변화
진행성 위암의 치료는 근치적 위절제술 및 D2 림프절 절제술이 원칙이며, 병기에 따라 수술 전후 항암화학요법을 병행합니다. 최근에는 HER2 양성 진행성 위암에서 트라스투주맙(Trastuzumab) 표적 치료, PD-L1 양성인 경우 면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitor) 사용이 표준 치료로 자리잡았습니다.