52세 남성이 최근 1년간 직장에서 스트레스를 많이 받았으며, 2개월 전부터 계단을 오를 때 가슴 중앙이 조이는 듯한 통증이 발생하여 내원하였다. 통증은 5분 이내에 쉬면 사라진다. 20갑년의 흡연력이 있고, 아버지가 55세에 심근경색으로 사망하였다. 혈압 130/85 mmHg, 맥박 72회/분이다. 심전도는 정상이다. 이 환자에게 가장 먼저 시행할 검사는?

전형적인 안정형 협심증 증상을 보이는 중등도 위험 환자에서 가장 먼저 시행할 비침습적 검사는 운동부하심전도검사이다. 운동부하검사는 관상동맥질환의 진단, 예후 평가, 치료 효과 판정에 유용하며, 비교적 저렴하고 널리 이용 가능하다. 관상동맥CT혈관조영술이나 심근관류스캔은 운동부하검사가 불가능하거나 결과가 불확실한 경우, 또는 고위험군에서 고려한다. 경흉부심장초음파검사는 안정 시 심기능 평가에 유용하나 협심증 진단의 일차 검사는 아니다.

핵심 해설 이 환자는 전형적인 안정형 협심증(Stable Angina) 증상을 보이고 있습니다. 계단을 오르는 등의 운동 시 유발되고 휴식 시 5분 이내에 소실되는 흉통, 심혈관 질환의 위험 인자(흡연, 가족력) 등을 종합했을 때, 협심증의 사전 검사 확률(Pre-test probability)이 중등도 이상으로 높습니다. 핵심! 안정형 협심증이 의심되는 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 비침습적 검사는 운동부하심전도검사(Exercise ECG / Treadmill test)입니다. 이 검사는 심근의 산소 요구량을 증가시켜 유발되는 허혈성 ST분절 변화를 확인하는 생리학적 검사로, 진단적 가치가 높고 비용 대비 효과적이며 예후 평가에도 필수적입니다. 특히 현재 환자의 심전도가 정상이고, 운동이 가능한 상태이므로 일차 선택으로 가장 적합합니다. 감별 포인트! ① 경흉부심장초음파검사(TTE): 안정 시 심실 벽 운동 이상이나 판막 질환 등을 평가할 수 있으나, 운동이나 약물 부하 없이 시행할 경우 안정형 협심증의 진단적 민감도가 떨어집니다. 흉통의 감별 진단에는 유용하지만, 허혈을 직접 증명하는 일차 검사는 아닙니다. ② 24시간 활동 심전도(Holter monitoring): 무증상 허혈이나 부정맥 평가에 유용하지만, 전형적인 운동 유발성 흉통의 일차 진단 검사로는 적절하지 않습니다. ③ 심근 관류 스캔(Myocardial Perfusion Scan) 및 ⑤ 관상동맥 CT 혈관조영술(Coronary CT Angiography): 이들은 운동이 불가능하거나, 운동부하 심전도의 해석이 어려운 경우(예: 기저 심전도 이상), 혹은 결과가 불확실할 때 시행하는 이차적 검사입니다. 해부학적 협착을 보는 CT와 달리, 기능적 허혈을 보는 운동부하 검사가 예후 예측에 더 중요하게 간주되어 우선됩니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1차 평가	병력 청취, 위험인자 평가, 안정 시 심전도(정상 확인)
2차 검사 (중등도 위험)	운동부하심전도검사 (운동 가능 시 최우선)
3차 검사 (고위험/판독불가)	심근 관류 스캔, 스트레스 심초음파, 관상동맥 CT
확진	관상동맥 조영술 (CAG)

KMLE 족보 암기법 협심증 진단 순서: "운동할 수 있으면 운동부하, 못하면 약물(부하) 영상(심초음파/핵의학), 해부학은 CT!" → 운동부하심전도가 기본이며, 불가능할 경우 약물 부하 심초음파나 심근 관류 스캔, 그리고 해부학적 평가는 CT 순으로 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 거의 모든 환자에게 운동부하 심전도를 먼저 시행했지만, 최근에는 CT 기술의 발달로 사전 검사 확률이 낮은 환자군에서 관상동맥 CT 혈관조영술의 역할이 커지고 있습니다. 그러나 본 환자처럼 전형적인 증상과 위험 인자를 가져 사전 확률이 높은 경우, 여전히 기능적 평가인 운동부하 검사가 일차 선택입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 20갑년 흡연력, 조기 관상동맥질환 가족력(부친 55세 MI). 2개월 전부터 계단 오를 때 발생하는 흉골 하부 압박감(5분 이내 휴식 시 소실). 활력 징후 안정적, 기저 심전도 정상. 진단적 접근: 안정형 협심증 의심. TIMI 점수 등으로 위험도를 층화할 수 있으나, 임상적으로 중등도 이상의 위험군입니다. 운동이 가능하므로 운동부하심전도검사를 가장 먼저 시행하여 허혈의 증거와 운동 능력을 평가합니다. 치료 계획: 검사 결과에 따라 위험도가 재분류됩니다. 저위험군은 약물 치료(아스피린, 스타틴, 베타 차단제 등)를, 고위험군(저부하에서 광범위 허혈, ST분절 심한 하강 등)은 관상동맥 조영술을 고려합니다. 주의사항: 불안정형 협심증이나 급성 심근경색이 의심되는 안정 시 흉통, 혹은 대동맥 박리증, 폐색전증이 의심될 때는 운동부하 검사를 절대 시행해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '가장 먼저 할 검사'를 고르는 문제는 곧 '가장 비용 효과적이고 기본적인 검사'를 의미하는 경우가 대부분입니다. 심전도가 정상인 안정형 협심증 환자에서 고가의 CT나 핵의학 검사를 먼저 처방하는 것은 오답일 가능성이 매우 높아요. 운동부하검사로 시작한다고 외워두세요!"