80세 남자가 6개월 전부터 서서히 진행된 피로감과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 3년 전 대동맥판… | 마이메르시 MyMerci
심부전
문제
80세 남자가 6개월 전부터 서서히 진행된 피로감과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 3년 전 대동맥판 협착증 진단을 받았으나 정기적 추적 관찰을 하지 않았다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분이다. 심첨부 박동이 좌측으로 이동되었고, 우측 제2늑간에서 거친 수축기 심잡음이 청진되며 경동맥 상승이 느리다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
중증 대동맥판 협착증(판구 면적 0.6 cm², 평균 압력차 52 mmHg)으로 인한 심부전이 발생한 고령 환자이다. 좌심실 기능 저하가 동반된 중증 대동맥판 협착증은 판막 교정의 적응증이다. 고령과 동반 질환을 고려할 때 수술적 치환술보다 경도관 대동맥판 삽입술이 더 적합할 수 있다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 3년 전부터 알고 있던 대동맥판 협착증(Aortic Stenosis, AS)이 서서히 진행하여 심한 호흡곤란과 피로감을 유발한 케이스입니다. 검사 결과 판구 면적(AVA)이 0.6 cm², 평균 압력차가 52 mmHg로 심각하게 좁아져 있고, 좌심실 구혈률(LVEF)도 35%로 떨어져 있습니다. 이는 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)에 심부전(Heart Failure)이 동반된 전형적인 말기 양상이에요.
핵심! 중증 대동맥판 협착증에서 증상(호흡곤란, 실신, 흉통)이 발생하거나 LVEF가 50% 미만으로 떨어지면 판막 교정(Valve replacement)이 반드시 필요합니다. 그런데 이 환자는 80세 고령입니다. 수술 고위험군에서는 개흉술 대신 덜 침습적인 경도관 대동맥판 삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)을 우선 고려해야 합니다. 최신 가이드라인에서도 고령 및 동반 질환이 많은 환자에게 TAVI는 Class I 적응증입니다.
감별 포인트!
② 수술적 대동맥판 치환술(Surgical AVR, SAVR): 젊고 수술 위험도가 낮은 환자라면 표준 치료지만, 80세 고령이라면 TAVI가 더 적절합니다.
③ 대동맥판 풍선확장술(Balloon valvuloplasty): 과거에 쓰던 방법으로, 재협착이 너무 빨리 와서 현재는 수술이나 TAVI 전 가교 요법(Bridge therapy)으로만 제한적으로 사용합니다.
⑤ 푸로세미드와 라미프릴: 증상 완화를 위한 약물 치료지만, 중증 AS에서는 판막 교정 없이 약물만으로 생존율을 개선할 수 없습니다.
핵심 알고리즘중증 AS 진단 기준: AVA 40 mmHg, Vmax >4.0 m/s 치료 결정: 증상 유무 또는 LVEF
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자: 80세 남성, 6개월간 진행성 호흡곤란(NYHA Class III-IV), 기저질환 AS.
진단적 접근: 심초음파에서 AVA 0.6 cm², Mean PG 52 mmHg로 중증 AS 확진. BNP 1,100 pg/mL 상승은 심부전을 시사.
치료 계획: 심장팀(Heart Team) 논의 후 대퇴동맥 경유 TAVI 시행 결정. 시술 전 관상동맥 CT 평가로 접근 경로 및 판막 사이즈 결정.
주의사항: TAVI 시술 후 영구 심박조율기 삽입 위험(5-15%), 뇌졸중 위험, 대퇴동맥 혈관 합병증 발생 가능성에 대한 모니터링 필수.
레지던트 선배의 팁: "국시에서 80세 이상 중증 AS 환자가 나오면 무조건 TAVI를 떠올리세요. 수술은 젊고, 다른 수술(예: CABG)이 필요할 때 고려하는 겁니다. 풍선확장술은 가교 역할 외에는 거의 오답이에요."
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