핵심 해설
이 환자는 기저
심부전(Heart Failure) 병력이 있으며, 현재
저혈압(90/60 mmHg),
빈맥(115회/분),
사지 냉감(Cold extremities),
핍뇨(Oliguria, < 400 mL/day),
젖산산증(Lactic acidosis, Lactate 4.2 mmol/L) 및 급성 신손상(AKI) 소견을 보입니다. 이는 심박출량 감소로 인해 조직 관류가 심각하게 저하된 전형적인
심장성 쇼크(Cardiogenic Shock)의 임상 양상입니다.
핵심! 심장성 쇼크 진단의 근거는 단순한 저혈압이 아닌,
조직 관류 부전(Tissue Hypoperfusion)의 증거입니다. 이 환자에서 확인된
젖산 4.2 mmol/L (>2.0 mmol/L),
핍뇨(300cc 미만), 그리고 사지 냉감은 모두 조직으로의 산소 공급이 부족하다는 강력한 신호입니다.
감별 포인트!
1.
① 급성 비대상성 심부전(ADHF): 체액 저류로 인한 호흡곤란과 부종이 주 증상입니다. 조직 관류 저하 소견이 동반될 수 있지만, 이 증례처럼 심한 저혈압과 젖산산증, 급성 신손상을 동반한 경우는 심장성 쇼크로 분류하는 것이 타당합니다. ADHF의 악화된 끝 단계라고 볼 수 있습니다.
2.
② 심장압전(Cardiac Tamponade): Beck's triad(저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화)와 기맥(Pulsus paradoxus)이 특징적입니다. 이 환자에게서는 이에 대한 정보가 없고, 만성 심부전의 악화 병력이 더 뚜렷합니다.
3.
③ 만성 안정 심부전: 안정 시 증상이 없거나 조절되는 상태를 말합니다. 현재 환자는 쇼크 상태이므로 부적합합니다.
4.
④ 패혈성 쇼크(Septic Shock): 초기에는 사지가 따뜻하고 맥압이 넓은(Warm shock) 양상을 보이는 경우가 많습니다. 백혈구가 약간 상승했지만, 감염의 증거(발열, 원발 병소 등)가 불명확하며, 기존 심부전 병력과 임상 양상으로 볼 때 심장성 쇼크가 우선입니다. (감별을 위해 Procalcitonin, 혈액 배양 검사 등이 필요할 수 있습니다.)
병태생리(Pathophysiology): 심근 수축력의 심각한 저하로 1회 심박출량이 감소하고, 이로 인한 보상성 빈맥과 말초 혈관 수축이 발생하지만 결국 혈압을 유지하지 못하고 장기로의 관류가 실패하는 악순환(심인성 쇼크 나선, Cardiogenic Shock Spiral)에 빠진 상태입니다. 신장으로 가는 혈류가 줄면서
혈액요소질소(BUN) 58 / 크레아티닌(Cr) 3.4 mg/dL로 급성 신손상이 발생했고, 이는 다시 수분 배출을 막아 폐부종과 전신 부종을 악화시킵니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 중재 | 비고 |
|---|
| 1. 진단 | 임상 증상 + 조직 관류 저하 증거 (젖산, 소변량, 피부) | 침습적 혈역학 모니터링 고려 |
| 2. 초기 치료 | 원인 심장 질환에 대한 응급 처치 및 약물 치료 | 승압제, 강심제 등 |
| 3. 최종 치료 | 관상동맥 재개통, 기계적 순환 보조 등 | 원인에 따라 다름 |
감별 진단 table
| 구분 | 심장성 쇼크 | 패혈성 쇼크 | 심장압전 |
|---|
| 주요 기전 | 심박출량 감소 | 혈관 확장, 투과성 증가 | 심장 확장 장애 |
| 피부 온도 | 차갑고 축축함(Cold & Clammy) | 초기엔 따뜻할 수 있음 | 차가움 |
| 중심정맥압(CVP) | 상승 | 감소 또는 정상 | 상승 |
| 감염 징후 | 없음 | 발열, CRP/PCT 상승 | 없음 |
최신 가이드라인 변화
과거에는 심장성 쇼크 진단 시 수액 부하 검사를 먼저 고려하기도 했으나, 울혈성 심부전 환자에서 과도한 수액 주입은 폐부종을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다. 최근 SCAI SHOCK 분류 체계에서는 쇼크의 중증도를 A(At risk)부터 E(Extremis)까지 5단계로 나누어 조기에 적극적인 기계적 순환 보조 장치(MCS) 사용을 고려하도록 강조하고 있습니다.
KMLE 족보 암기법
심장성 쇼크의 조직 관류 저하 3대 지표:
"찬(Cold)피부, 줄(少尿)은 소변, 올(Lactate)라간 젖산" 으로 기억하세요.