핵심 해설
이 문제는 복부 팽만과 체중 감소를 주소로 내원한 48세 남성에서 복수(Ascites)의 원인을 감별 진단(Differential Diagnosis)하는 전형적인 국시 문항입니다. 환자의 복수 천자 결과
악성 세포(Malignant cells) 양성이라는 결정적인 소견이 나왔으므로, 이 복수는 암성 복수(Malignant Ascites)입니다. 또한 복부 CT에서
간 좌엽 종괴(Liver mass)와
문맥 혈전증(Portal vein thrombosis, PVT)이 동반되어 있어, 이는 간암(Hepatocellular Carcinoma, HCC)이 진행하면서 간내 혈관을 침범하고, 복강 내로 전이(Peritoneal seeding)되어 복수가 발생한 상황으로 진단할 수 있습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 간암(HCC)의 가장 흔한 전이 경로 중 하나는 문맥(Portal vein)을 통한 혈행성 전이이며, 이로 인해 문맥 혈전증이 발생할 수 있습니다. 또한 종양 세포가 복강 내로 탈락하여 복막(Peritoneum)에 파종(Seeding)되면
핵심! 악성 복수(Malignant ascites)가 발생합니다. 이 복수의 특징은 삼출액(Exudate) 성상을 보이며, 단백질 함량이 높고(3.5 g/dL 이상), 복수 내 악성 세포가 검출되는 점입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
①
감별 포인트! 췌장염(Pancreatitis): 심한 상복부 통증이 주 증상이며, 혈청 아밀라아제(Amylase)와 리파아제(Lipase)가 상승합니다. 복수에서 악성 세포가 나올 수 없습니다.
②
정답: 간암의 복막 전이
③
감별 포인트! 신증후군(Nephrotic Syndrome): 단백뇨(Proteinuria), 저알부민혈증(Hypoalbuminemia)으로 인한 여출액(Transudate)성 복수입니다. 복수 단백질이 낮고(2.5 g/dL 미만) 악성 세포는 절대 나오지 않습니다.
④
감별 포인트! 결핵성 복막염(Tuberculous Peritonitis): 발열, 야간 발한, 복통을 동반하며 복수는 삼출액이나 림프구(Lymphocyte) 우세 소견을 보입니다. 악성 세포 대신 항산균(AFB) 염색이나 배양 검사에서 양성이 나옵니다.
⑤
감별 포인트! 간경변증(Liver Cirrhosis): 간이 딱딱해지면서 문맥압 항진(Portal Hypertension)으로 인해 여출액성 복수가 발생합니다. 복수 단백질이 낮고 악성 세포는 나오지 않으며, 간 종괴가 동반될 수는 있으나 이 경우 악성 세포가 확인되었으므로 간암으로 진단해야 합니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 확진: 복수 천자에서 악성 세포 확인 + 영상검사(CT, MRI)에서 간 종괴 및 문맥 혈전증 확인
2. 중증도 평가: Child-Pugh score 및 Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC) 병기 분류를 통해 치료 방침 결정
3. 치료: 수술적 절제(Surgical Resection), 국소 치료(고주파 열치료(Radiofrequency Ablation, RFA), 경동맥 화학 색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE)), 전신 항암 치료(Systemic Chemotherapy) 및 표적 치료제(Targeted therapy) 등 병기에 따라 선택
4. 추적 관찰: 복수 조절을 위한 이뇨제(Diuretics), 치료반응 평가 위한 주기적 영상검사
핵심 알고리즘: 복수 감별 진단 → 복수 천자(SAAG, 단백질, 세포진 검사) → 악성 세포(+) → 간 종괴 동반 시 간암 복막 전이 의심 → 영상검사로 간암 진단 및 병기 결정 → 치료 방침 수립
한눈에 비교!: 복수 감별 (Transudate vs Exudate)
| 특징 | 여출액(Transudate) | 삼출액(Exudate) |
|---|
| 단백질 | 2.5 g/dL 미만 | 3.0 g/dL 이상 |
| SAAG | 1.1 g/dL 이상 (간경변, 신증후군) | 1.1 g/dL 미만 (악성 종양, 감염) |
| 원인 질환 | 간경변, 심부전, 신증후군 | 복막염(세균성, 결핵성), 악성 종양 |
| 악성 세포 | 음성 | 양성 가능 (악성 복수) |
약물 포인트: 간암 치료 표적 약물 중
소라페닙(Sorafenib)은 진행성 간암(BCLC C) 1차 전신 치료제입니다. VEGF/PDGFR 억제 기전으로 혈관 형성을 차단합니다.
암기 팁: 복수 원인 감별 시 “SAAG = Serum - Ascites Albumin Gradient” 기억하세요. SAAG 1.1 이상은 문맥압 항진(간경변 등), 1.1 미만은 문맥압 항진 외 원인(악성, 감염, 췌장염 등)입니다.
국시 빈출 포인트: 복수 환자에서 복수 천자 결과와 영상 소견을 함께 제시하고 원인 질환을 묻는 증례형 문제가 자주 출제됩니다. 특히 “악성 세포 양성”을 보고 감염성(결핵성)과의 감별을 요구하는 패턴이 중요합니다.
기출 변형 주의!: 간암 환자에서 AFP(AFP)가 정상인 경우와 동반된 간경변 유무에 따라 치료 선택이 달라질 수 있으므로, BCLC 병기와 간기능(Child-Pugh)을 함께 평가하는 통합형 문제에 대비하세요.