59세 남자가 최근 반복되는 두통과 기면을 주소로 응급실에 내원하였다. 4개월 전 소세포폐암(small cell lung cancer)을 진단받고 항암치료 중이었다. 최근 며칠 사이 집중력이 떨어지고 보행 시 비틀거림이 심해졌다고 한다. 진찰 시 혈압은 124/76 mmHg, 맥박수는 84회/분이었다. 피부 긴장도는 정상이었고 하지 부종은 없었다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
핵심 해설
이 환자는 소세포폐암 병력이 있으며 저삼투압성 저나트륨혈증을 보이고 있다. 또한 소변 오스몰농도와 소변 Na⁺ 농도가 높으며, 탈수나 부종 소견 없이 euvolemic 상태를 유지하고 있다. 이는 SIADH의 전형적인 소견이다.
소세포폐암은 ectopic ADH를 분비하는 대표적인 악성 종양이다. 과도한 ADH는 collecting duct에서 수분 재흡수를 증가시켜 자유수 배설을 감소시키고 희석성 저나트륨혈증을 유발한다. 이로 인해 혈장 오스몰농도는 감소하지만 소변은 부적절하게 농축된 상태로 유지된다.
또한 SIADH에서는 체액량이 약간 증가하면서 RAAS가 억제되어 소변 Na⁺ 배설이 증가하는 특징을 보인다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
이 환자는 다음과 같은 SIADH 진단 기준을 만족한다.
• 저나트륨혈증
• 저삼투압혈증
• 부적절하게 높은 소변 오스몰농도
• 높은 소변 Na⁺
• euvolemic 상태
• 정상 신기능
ADH는 collecting duct의 V2 receptor에 작용하여 aquaporin-2 삽입을 증가시킨다. 결과적으로 자유수 재흡수가 증가하고 혈청 Na⁺가 희석되어 dilutional hyponatremia가 발생한다.
악성 흉수 — 악성 종양 세포가 흉막으로 전이되어 발생하는 삼출성 흉수로, 흉수 세포검사에서 악성 세포가 확인되는 것이 확진 기준입니다.
흉수 천자 — 흉강 내 액체를 채취하기 위해 시행하는 진단적 및 치료적 시술입니다.
삼출액 — 염증, 악성 종양 등으로 모세혈관 투과성이 증가되어 발생하는 흉수로, Light's criteria (단백질/ LDH 비율)로 여출액과 감별합니다.
폐암 — 기관지나 폐 실질에서 발생하는 악성 종양으로, 흡연이 가장 큰 위험 인자이며 비소세포폐암과 소세포폐암으로 분류됩니다.
종괴 — 조직 내에서 비정상적으로 자란 덩어리로, 악성과 양성의 감별이 필요하며 CT 등 영상 검사에서 관찰됩니다.