こんな問題があと800問挑戦 ›
脳・神経機能障害のある患者の看護
くも膜下出血で入院中の患者が、突然激しい頭痛と嘔吐を訴えた。看護師が最初に行うべき観察項目はどれか。
-
1
腹部の聴診
-
2
末梢神経の触診
-
3
皮膚の色調観察
-
4
体温の測定
-
5
瞳孔と意識レベルの評価
✓ 正解
解説
くも膜下出血患者の症状悪化は、再出血や脳血管攣縮によることが多い。突然の頭痛と嘔吐は再出血の可能性が高く、まず意識レベルと瞳孔の評価を行い、脳ヘルニアなどの緊急状態を判断する必要がある。
核心解説
この問題は、くも膜下出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 患者における急変時の初期対応、特に再出血や 脳ヘルニア (Brain Herniation) のリスク評価を問うています。突然の激しい頭痛と嘔吐は、くも膜下出血の再出血や急性水頭症、あるいは脳血管攣縮による二次的脳虚血の前兆である可能性が極めて高く、生命の危機に直結するため、看護師はまず 神経学的所見の変化 を迅速かつ正確にアセスメントする必要があります。特に、脳幹の機能を反映する 最重要！ 瞳孔 (Pupil) の大きさ・対光反射、そして 意識レベル (Level of Consciousness)（Japan Coma Scale (JCS) や Glasgow Coma Scale (GCS) を用いて評価）は、脳ヘルニアの進行を早期に発見するための必須観察項目です。
正解の根拠 (Answer Rationale): くも膜下出血の急性期において、急激な頭痛増強と嘔吐は再出血（再破裂）の典型的な徴候です。再出血により頭蓋内圧 (Intracranial Pressure, ICP) が急上昇し、脳ヘルニアを引き起こす可能性があります。看護師は直ちに 瞳孔 の観察（左右差・対光反射の有無）と 意識レベル の評価（JCSやGCSのスコア低下）を行い、医師へ速やかに報告し、緊急対応（CT撮影、手術準備、降圧・鎮静など）を開始する必要があります。これらは脳神経外科の救急対応における最優先事項です。
誤答の分析 (Distractor Analysis):
- 混同注意！ ①腹部の聴診：腹部症状（イレウスなど）は看護上重要な観察項目ですが、生命の危機が目前に迫ったこの状況では優先度が低くなります。
- 混同注意！ ②末梢神経の触診：末梢神経の障害（運動麻痺や感覚障害）も神経学的評価の一部ですが、脳幹機能の評価（瞳孔・意識）に比べると緊急性・優先度が劣ります。
- 混同注意！ ③皮膚の色調観察：ショック状態の評価（蒼白・チアノーゼなど）も重要ですが、頭痛と嘔吐という症状からはまず中枢神経系の評価が優先されます。
- 混同注意！ ④体温の測定：発熱は感染や中枢性発熱を示唆しますが、急性の急変時の最初の評価項目としては優先度が低くなります。
関連概念の整理 (Related Concepts):
- くも膜下出血の三大症状：「突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）」「嘔吐」「意識障害」。
- 再出血のリスク因子：高血圧、頭痛時の怒責（排便時など）、不穏・興奮。
- 脳ヘルニアの徴候：意識障害の進行、瞳孔不同・対光反射消失、除脳硬直/除皮質硬直、チェーンストークス呼吸など。
- 脳血管攣縮（発症後4～14日に好発）との鑑別：攣縮による症状は徐々に進行する意識障害や局所神経症状（片麻痺、失語など）である点が異なります。
概念整理: くも膜下出血 (SAH) の急性期看護では、再出血と脳ヘルニアの予防・早期発見が最優先課題です。急変時は ABC (気道・呼吸・循環) の確保と同時に、D (Disability, 神経学的評価) を迅速に行う必要があります。瞳孔と意識レベルは、脳幹機能と頭蓋内圧亢進の程度を最も鋭敏に反映する指標です。
一目で比較！:
| 症状・徴候 | くも膜下出血（再出血疑い） | 脳血管攣縮 |
|---|
| 発症経過 | 突発的・急激 | 発症後4～14日で徐々に進行 |
| 主症状 | 激しい頭痛・嘔吐・意識障害進行 | 意識障害・片麻痺・失語・見当識障害 |
| 初期評価優先項目 | 瞳孔・意識レベル・バイタルサイン | 意識レベル・局所神経症状・経頭蓋ドップラー |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 急変時は「いつもと違う」をキャッチ。患者の訴え（雷鳴頭痛）とバイタルサイン（特に血圧上昇）を確認。瞳孔（左右差、対光反射の速さ）と意識レベル（GCS/JCSスコア）を即座に記録。
- 看護診断: 「脳組織灌流低下リスク状態 (Risk for Ineffective Cerebral Tissue Perfusion)」「頭蓋内適応能低下リスク状態 (Risk for Decreased Intracranial Adaptive Capacity)」
- 計画・実施: 直ちに医師へ報告（SBAR形式）。安静保持（頭部挙上30度、怒らせない）。酸素投与（SpO2維持）。必要に応じてマンニトールなどの降圧薬投与準備。
- 評価: 瞳孔所見・意識レベルの経時的変化。医師到着後の指示（CT検査、降圧処置）が確実に行われたか確認。
暗記のコツ: 「くも膜下出血の急変＝再出血→脳ヘルニア」と覚え、その時の観察項目を「瞳孔（ひとみ）と意識（いしき）」とゴロで覚えましょう。「ひ・い」と「急変」のキーワードで即座に想起！
国試頻出ポイント: くも膜下出血の症状（雷鳴頭痛）、合併症（再出血・脳血管攣縮）、看護介入（安静・血圧管理・鎮静）の知識は頻出。特に「急変時の最初の観察」という形で、瞳孔と意識レベルを選択させる問題が非常に多いです。事例問題では、脳神経外科病棟での受け持ち患者の急変時対応として出題されます。
出題パターン注意！: 「突然の頭痛と嘔吐」という文言を見たら、まず「くも膜下出血の再出血」と「脳ヘルニアの危険」を想起し、優先観察項目は「神経学的所見（瞳孔・意識）」と即答できるようにしておきましょう。腹部症状や皮膚症状に惑わされないことが重要です。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): あなたは脳神経外科病棟の看護師です。くも膜下出血（前交通動脈瘤破裂）で入院中の50代女性患者（経過は安定していた）が、夜間突然「頭が割れるように痛い！」と叫び、その後嘔吐しました。ナースコールで駆けつけると、患者は苦悶様表情で頭を抱えています。バイタルサインは血圧180/110 mmHg、脈拍56回/分（徐脈）。SpO2は97%（酸素2L投与中）。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察直ちに瞳孔と意識レベル（GCS/JCS）を評価。GCSで開眼・言語・運動反応を確認。「E3 V4 M5」だった場合、数分後には「E2 V2 M4」に低下したとします。これは明確な意識障害の進行です。同時に瞳孔の左右差（例：右4mm、左2mm）と対光反射（右が消失）を確認。
- 2アセスメント突然の頭痛・嘔吐 + 血圧上昇 + 徐脈（クッシング現象の可能性） + 意識レベル低下 + 瞳孔異常 → 最重要！ 再出血による急性頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアの切迫状態 と判断。
- 3報告医師へSBARで報告。「S（状況）：〇〇様が突然の激しい頭痛と嘔吐。S/B（背景）：くも膜下出血で入院中。A（評価）：意識レベルがGCSで12から8に低下、瞳孔が右4mm左2mmと左右差あり。血圧180/110。クッシング現象の可能性があります。R（提案）：緊急CTと降圧処置、および手術の準備が必要だと思います。」
- 4介入医師の指示が出るまで、安全確保（ベッド柵を上げる、転落防止）、頭部挙上30度、静かな環境を保つ。指示があれば降圧薬（ニカルジピンなど）の持続静注準備、マンニトール投与、CT室への搬送準備。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 禁忌: 頭痛を軽減するために安易に鎮痛薬（特にアスピリンなどの抗血小板薬）を投与しない。止血や手術に影響する可能性がある。必ず医師の指示を仰ぐ。
- 転倒・転落予防：意識レベルが低下している患者はベッドからの転落リスクが高いため、ベッド柵は必ず上げ、必要に応じて身体拘束も検討（医師の指示が必要な場合あり）。
- 血圧管理：過度の降圧は脳灌流を悪化させるため、医師の指示に従い適切な降圧目標（一般的には収縮期血圧160 mmHg以下）を維持。
- 感染対策：緊急CTや手術に備え、ルート確保時の清潔操作を徹底。 看護プロトコル:- 1観察項目バイタルサイン（特に血圧・脈拍）、意識レベル（GCS/JCS）、瞳孔（大きさ・対光反射）、SpO2、尿量。
- 2報告基準（SBAR）急変時は「Situation（状況）」→「Background（背景）」→「Assessment（評価）」→「Recommendation（提案）」の順で簡潔に。特に「いつもと違う」を明確に伝える。
- 3記録のポイント症状が出現した時刻、患者の訴え（引用）、バイタルサインと神経学的所見の経時的変化（数値で正確に）、行った対応とその結果、医師への報告内容と指示内容。
- 4家族への説明の留意点状況が切迫しているため、医師から説明が行われるまで、看護師は「現在急変対応中で、医師がすぐに説明に来ます」と伝え、不安を軽減するよう努める。
先輩看護師の一言: 「脳神経外科病棟で働くなら、『頭痛＋嘔吐』は急変のサインです！特にくも膜下出血の患者さんでは再出血の可能性を常に考えてください。国試でもよく出る『瞳孔と意識レベル』は、現場でも最初に見る項目。『いつもと違う』を感じたら、まずそこを確認して、すぐに先輩や医師を呼びましょう！躊躇せずに行動することが患者さんの命を救います！」
- くも膜下出血 — 脳動脈瘤の破裂などによりくも膜下腔に出血が生じた状態。突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）と嘔吐、意識障害を特徴とし、再出血と脳血管攣縮が主要な合併症。
- 脳ヘルニア — 頭蓋内圧亢進により脳組織が圧排され、頭蓋内の隔壁（大脳鎌、テントなど）を越えて移動する致死的な病態。瞳孔異常（左右差・対光反射消失）と意識障害の進行が初期徴候。
- 瞳孔 — 神経学的評価において最も重要な指標の一つ。脳ヘルニアでは動眼神経が圧迫され、同側の瞳孔が散大し対光反射が消失する（瞳孔不同）。
- 意識レベル — 意識の程度を評価する指標。JCS（Japan Coma Scale）やGCS（Glasgow Coma Scale）が用いられる。急変時はスコアの低下が脳機能悪化を示唆する。
- 再出血 — くも膜下出血の急性期に最も注意すべき合併症。動脈瘤が再度破裂することで起こり、頭痛の増強、意識障害の進行、血圧上昇などを来し、死亡率が高い。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。