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感覚機能障害のある患者の看護
急性閉塞隅角緑内障の発作時における看護で優先度が高いのはどれか。
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1
抗コリン薬の投与
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2
散瞳薬の点眼
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3
抗菌薬の点眼
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4
眼圧下降薬の内服
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5
副交感神経刺激薬の点眼
✓ 正解
解説
急性閉塞隅角緑内障発作では、副交感神経刺激薬（ピロカルピンなど）を点眼し、瞳孔括約筋を収縮させて隅角を開放し眼圧を下げる。散瞳薬や抗コリン薬は症状を悪化させるため禁忌である。眼圧下降薬の内服も併用されるが、点眼が優先される。
核心解説
この問題は、急性閉塞隅角緑内障 (Acute Angle-Closure Glaucoma) の発作時における看護介入の優先順位を問うています。眼圧上昇 (Intraocular Pressure Elevation) による視神経障害を防ぐため、いかに迅速に眼圧を下げるかが鍵となります。発作の病態を正しく理解することが重要です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 急性閉塞隅角緑内障発作の病態は、隅角 (Angle) が閉塞 することで房水の排出が妨げられ、眼圧が急激に上昇することです。治療の第一選択は、縮瞳薬 (副交感神経刺激薬) の点眼です。これにより、瞳孔括約筋 (Pupillary Sphincter) が収縮し、水晶体が薄くなり虹彩が引っ張られることで、閉塞していた隅角が開放され、房水の流出路が確保されて眼圧が低下します。代表的な薬剤はピロカルピン (Pilocarpine) です。この点眼が最優先の看護介入となります。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①番の抗コリン薬（例：アトロピン）と②番の散瞳薬（例：トロピカミド）は、瞳孔を散大させる作用があります。これにより虹彩根部が隅角をさらに圧迫し、眼圧を上昇させるため、急性閉塞隅角緑内障では絶対禁忌です。
③番の抗菌薬は、細菌感染による炎症を抑えるためのものであり、急性閉塞隅角緑内障の発作時の眼圧下降には直接効果がありません。
④番の眼圧下降薬の内服（例：アセタゾラミド）も発作時の治療に用いられますが、点眼薬と比較すると効果の発現が遅いため、発作時には点眼薬による治療が優先されます。内服は補助的に使用されます。
関連概念の整理 (Related Concepts)
急性閉塞隅角緑内障と混同しやすい疾患に開放隅角緑内障 (Open-Angle Glaucoma) があります。こちらは隅角は開いているものの、線維柱帯での房水排出抵抗が増大することで緩徐に眼圧が上昇します。治療はプロスタグランジン関連薬などの点眼が第一選択となり、縮瞳薬は使用されません。この病態の違いを理解することで、治療法の違いが明確になります。
概念整理: 急性閉塞隅角緑内障の発作は、隅角閉塞による房水排出障害が原因です。治療の基本は、縮瞳による隅角開放です。
一目で比較！:
| 項目 | 急性閉塞隅角緑内障 | 開放隅角緑内障 |
|---|
| 病態 | 隅角閉塞による房水排出障害 | 線維柱帯の抵抗増大による房水排出障害 |
| 発症 | 急性、急激な眼圧上昇 | 慢性、緩徐な経過 |
| 症状 | 激しい眼痛、頭痛、吐き気、視力低下 | 自覚症状に乏しい（視野欠損が進行するまで気づきにくい） |
| 治療第一選択 | 縮瞳薬（ピロカルピン）点眼 | プロスタグランジン関連薬点眼 |
看護過程ポイント:
最重要！ アセスメント: 激しい眼痛、頭痛、吐き気・嘔吐、霧視、角膜浮腫（光を当てると虹色に見える虹視）を観察します。眼圧は40mmHg以上に上昇することもあります。看護診断: 急性疼痛、知覚障害（視覚）、不安。計画・実施: 医師の指示のもと、速やかに縮瞳薬を点眼します。患者の安静を保ち、暗い環境を避け（散瞳を促すため）、頭部を挙上します。
暗記のコツ: 「隅角が閉じた→縮めて開ける」と覚えましょう。瞳孔を縮める（縮瞳）ことで隅角が開く、とイメージすると忘れにくいです。散瞳薬は「広げる」なので禁忌です。
国試頻出ポイント: 急性緑内障発作と開放隅角緑内障の治療薬の違い、散瞳薬の禁忌、緊急性の高い症状としての吐き気・頭痛が繰り返し出題されています。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 夜間、70代女性が「目が激しく痛くて、頭痛と吐き気がする」と訴え、救急外来を受診しました。眼圧測定で55mmHgと著明な高値を示し、角膜浮腫と瞳孔散大が認められます。急性閉塞隅角緑内障発作と診断されました。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、SpO2）、意識レベル、眼痛の程度（NRSスケール）、吐き気の有無、瞳孔径と対光反射を確認します。
- 2アセスメント急激な眼圧上昇による激痛と自律神経刺激症状（吐き気、嘔吐）が出現しています。この状態を放置すると、数時間で視神経萎縮 (Optic Atrophy) による不可逆的な視力障害をきたすため、最重要！ 緊急対応が必要です。
- 3報告 (SBAR)「Situation: 70代女性、急性閉塞隅角緑内障発作。Background: 夜間発症。Assessment: 眼圧55mmHg、激しい眼痛と吐き気あり。Recommendation: ピロカルピン点眼の指示と、必要に応じてアセタゾラミド内服・点滴の準備を依頼します。」
- 4介入医師の指示のもと、速やかにピロカルピン点眼（例：1~2分おきに2回点眼）を実施します。患者に安静を保つよう促し、暗い部屋は避けて照明をつけます。吐き気に対しては、嘔吐物の吸引準備とバイタルサインの変動に注意します。
- 5評価点眼後、約15~30分で縮瞳が始まり、眼痛が軽減し、眼圧が徐々に下降するか確認します。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
最重要！ 反対眼（健眼）の予防的レーザー治療が予定されることが多いことを説明します。患者は強い痛みと不安を抱えているため、精神的な支持と、今後の治療（点眼の継続、手術の可能性）について分かりやすく説明することが重要です。 看護プロトコル: 眼圧測定のタイミングと基準値（正常10~21mmHg）、点眼の実施手順（感染予防のための手洗い、点眼後の涙嚢部圧迫）、点眼後の副作用（調節けいれんによる眼痛、霧視）の観察。
先輩看護師の一言:
「急性緑内障発作は、時間との勝負です！『目が痛い、頭が痛い、吐き気がする』という訴えを軽く見てはいけません。特に高齢の患者さんでは、夜間に発症することが多く、急変対応が求められます。縮瞳薬をすぐに点眼できるよう、常に準備しておきましょう。患者さんの『いつもと違う』に気づける観察力が大切です！」
- 急性閉塞隅角緑内障 — 隅角が閉塞し房水の排出が急激に妨げられることで眼圧が上昇する疾患。激しい眼痛、頭痛、吐き気を伴う緊急疾患。
- 縮瞳薬 — 瞳孔括約筋を収縮させ、瞳孔を縮める薬剤。急性閉塞隅角緑内障発作時には隅角を開放し眼圧を下げるために用いられる。代表薬はピロカルピン。
- 散瞳薬 — 瞳孔散大筋を収縮させ、瞳孔を広げる薬剤。急性閉塞隅角緑内障では隅角をさらに閉塞させ眼圧を上昇させるため禁忌。
- 隅角 — 虹彩と角膜の間にある房水排出のための主要な通路。この部分が閉塞すると眼圧が上昇する。
- 眼圧 — 眼球内の圧力。正常範囲は通常10～21mmHg。急性閉塞隅角緑内障発作時には40mmHg以上に達することがある。
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