こんな問題があと800問挑戦 ›
栄養代謝機能障害のある患者の看護
化学療法中の50歳女性。口腔内粘膜炎のため食事摂取が困難となり、経口摂取量が1日の必要量の30%未満となっている。栄養補給方法として最も適切なのはどれか。
-
1
経鼻胃管による経腸栄養法を開始する
-
2
高カロリー輸液剤の末梢静脈投与を開始する
-
3
中心静脈栄養法 (TPN) を開始する
-
4
経口栄養補助食品 (ONS) の摂取を促す
✓ 正解
-
5
胃瘻 (PEG) を造設する
解説
口腔内粘膜炎のために経口摂取量が低下しているが、消化管機能は保たれている可能性が高い。まずは経口栄養補助食品（ONS）の摂取を試みることが推奨される。ONSは少量で高エネルギー・高たんぱく質を摂取でき、粘膜障害がある患者でも飲みやすいものが多い。経腸栄養やTPNはONSが不十分な場合の次の選択肢となる。
核心解説
この問題は、化学療法 (Chemotherapy) に伴う副作用である 口腔内粘膜炎 (Oral Mucositis) により経口摂取量が低下した患者への、栄養補給方法の優先順位 を問うています。看護師国家試験では、栄養療法の基本原則として「経口摂取が可能であれば経口を最優先する」という考え方が繰り返し出題されます。この患者は、消化管機能（吸収・消化）は保たれている可能性が高いため、まずは口腔内への負担が少なく、少量で高エネルギー・高タンパク質を摂取できる 経口栄養補助食品 (Oral Nutritional Supplements, ONS) を試みることが最も適切です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢④の「経口栄養補助食品 (ONS) の摂取を促す」が正解です。理由は以下の3点です。
1. 最重要！ **栄養療法の基本原則**: 消化管機能が保たれている場合、栄養投与経路は「経口 > 経腸（経鼻・胃瘻など） > 静脈（末梢・中心静脈）」の順で選択します。この患者は、口腔内に痛みはあるものの、消化管（胃・腸）の機能は正常と推測されます。
2. **ONSの特性**: ONSは、液体やゼリー状で、粘膜に優しく、少量（1本200ml程度）で約200〜300kcalと高エネルギー・高タンパク質を摂取できます。味も様々な種類があり、患者の嗜好に合わせて選択できます。
3. **侵襲の最小化**: 経鼻胃管や中心静脈カテーテルと比較して、ONSは非侵襲的であり、患者のQOL（Quality of Life）を維持しやすい方法です。まずは最も侵襲の少ない方法から試みるべきです。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 各誤答は、ONSで栄養摂取が不十分な場合、または消化管機能が廃絶している場合に考慮される次のステップです。
① 経鼻胃管による経腸栄養法: 消化管機能は保たれているが、経口摂取が不可能な場合に選択されます。しかし、この患者は経口摂取が「困難」なだけで「不可能」ではありません。ONSを試す前に、侵襲的で患者の不快感が強い経鼻胃管を選択するのは時期尚早です。
② 高カロリー輸液剤の末梢静脈投与: 末梢静脈からの高カロリー輸液は、浸透圧が高いため静脈炎のリスクが高く、長期間の栄養補給には適しません。また、消化管を使わないため、消化管粘膜の萎縮や腸内細菌叢の乱れを引き起こす可能性があります。
③ 中心静脈栄養法 (TPN): 最も侵襲性が高く、カテーテル感染や血栓症、代謝異常などの重篤な合併症リスクがあります。消化管機能が廃絶した場合（腸閉塞、短腸症候群など）の最終手段であり、この患者には適応となりません。
⑤ 胃瘻 (PEG): 外科的・内視鏡的に造設する侵襲的な手技であり、長期的な経腸栄養管理が必要な場合に選択されます。口腔内粘膜炎が改善するまでの短期間の栄養補給目的で胃瘻を造設することは過剰な医療介入です。
関連概念の整理 (Related Concepts)
概念整理: 栄養療法の選択肢は以下のピラミッド構造で覚えましょう。
| 優先度 | 栄養投与経路 | 主な適応 |
|---|
| 1（最優先） | 経口摂取 | 咀嚼・嚥下機能が保たれている |
| 2 | 経口栄養補助食品（ONS） | 経口摂取量が不足しているが、消化管機能は正常 |
| 3 | 経腸栄養（経鼻胃管・胃瘻など） | 経口摂取が不可能だが、消化管機能は保たれている |
| 4（最終手段） | 静脈栄養（末梢・中心静脈） | 消化管機能が廃絶している、または使用できない |
一目で比較！: ONS vs 経腸栄養 vs TPN
| 項目 | ONS | 経腸栄養 | TPN |
|---|
| 投与経路 | 経口 | 経鼻胃管・胃瘻など | 中心静脈カテーテル |
| 侵襲性 | 低い | 中程度 | 高い |
| 消化管使用 | あり | あり | なし |
| 主な合併症 | 下痢・腹部膨満（まれ） | 誤嚥性肺炎・下痢・チューブトラブル | カテーテル感染・血栓症・代謝異常 |
| 適応 | 経口摂取不足・低栄養リスク | 経口摂取不能・消化管機能良好 | 消化管機能廃絶・経腸栄養不能 |
看護過程ポイント: アセスメント: 口腔内粘膜炎の重症度（CTCAE grade）、疼痛の程度、嚥下機能、消化管症状（下痢・便秘）、体重変化、血液データ（Alb, TLC）。看護診断: 「栄養バランスの変化：必要量以下の摂取」または「口腔粘膜損傷」に関連した「摂食障害」。計画: ONSの種類と味の選択、摂取量・体重・栄養状態のモニタリング、口腔ケアの強化。実施: 患者の嗜好に合わせたONSの提供、少量頻回摂取の指導、食事の前の口腔ケアと疼痛コントロール（含嗽剤・麻酔薬配合含嗽剤の使用）。評価: ONSの摂取量増加、体重減少の防止・改善、血液データの改善。
暗記のコツ: 栄養療法は「Use it or lose it（使わなければ機能を失う）」の原則で覚えましょう。消化管は使わないと萎縮し、腸内細菌叢が乱れます。したがって、消化管が使えるなら、まずは使う（経口・ONS）のが基本です。TPNは「消化管を休ませたい」場合（腸瘻、術後イレウスなど）に限り選択される「特別な方法」とイメージすると良いです。
国試頻出ポイント: 本問と同様に、「口腔内粘膜炎」「放射線治療中の食道炎」「術後の腸蠕動音が戻る前」など、一時的に経口摂取が困難になった事例で、栄養補給方法の優先順位を問う問題が頻出です。基本は「経口 > 経腸 > 静脈」の順番、この知識で迷わず解答できます。
出題パターン注意！: 単純な知識問題として「経口栄養補助食品の略語はどれか」などが出ることは稀で、本問のように「事例で栄養補給方法を選ばせる」形が主流です。また、「TPNの適応疾患」や「経腸栄養の禁忌」を組み合わせた問題もよく出ます。
臨床実践ガイド
実際の病棟で、この患者さん（50歳女性、卵巣がん化学療法後）を受け持ったとします。臨床シナリオ (Clinical Scenario)朝のラウンドで、患者さんが「口の中が痛くて、ご飯が全然食べられない」と涙ぐんで訴えました。食事を見ると、ほとんど手をつけていません。電子カルテを確認すると、前日の食事摂取量は必要量の20%程度でした。バイタルサインに異常はなく、腹部は平坦・軟で、腸蠕動音は正常です。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)最重要！ **観察**：まず、口腔内を観察し、粘膜炎の程度（発赤・びらん・潰瘍の範囲）と疼痛の強さ（Numerical Rating Scale, NRSで0〜10）を評価します。次に、消化管機能を確認するため、腹部の聴診・打診・触診を行います。**アセスメント**：消化管機能は保たれており、問題は「口腔内の痛み」であると判断。栄養状態の悪化を予防するため、まずはONSの導入を医師と栄養士に提案します。**報告（SBAR）**：Situation「50歳女性、化学療法後の口腔内粘膜炎により経口摂取量が低下しています」、Background「前日の摂取量は必要量の20%、消化管機能は正常」、Assessment「ONS導入が必要と考えます」、Recommendation「経口栄養補助食品の処方を検討していただけますか？」**介入**：医師の指示が出たら、栄養士と連携し、患者の好みに合ったONS（例：フルーツ味、コーヒー味、ヨーグルト風味など）を選択。飲み方の指導（少量ずつ、ストローで飲む、冷やして飲むと痛みが和らぐことがある）を行います。併せて、食事の前に 口腔ケア (Oral Care) と 含嗽剤 (Mouthwash)（生理食塩水や重曹水、または麻酔薬入りの含嗽剤）を使用し、痛みを軽減してから食事やONSを摂取するよう指導します。**評価**：ONSの摂取量、体重の推移、疼痛コントロールの状態を毎日評価します。もしONSでも十分な摂取量が確保できない場合、または体重減少が続く場合は、次のステップとして経腸栄養（経鼻胃管）を検討します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)1. **誤嚥のリスク**：口腔内の痛みで嚥下機能が低下している場合、ONSを誤嚥するリスクがあります。座位を確実に取り、ゆっくりと飲むよう指導します。2. **ONSの不適切な使用**：ONSは栄養補助食品であり、治療食の代替ではありません。食事を全く摂らず、ONSのみで栄養をまかなおうとしないよう、バランスの良い食事の重要性も伝えます。3. **疼痛管理の優先**：栄養補給よりも先に、痛みのコントロールを優先します。鎮痛薬（NSAIDsやオピオイド）の内服や、口腔粘膜保護薬・含嗽剤の使用を医師と相談します。
看護プロトコル:
- **観察項目**: 口腔内粘膜の状態（発赤、水疱、潰瘍、出血の有無）、疼痛の程度（NRS）、摂取量（食事とONSの両方）、体重（週1〜2回）、血液検査（Alb, 総タンパク, リンパ球数）
- **報告基準（SBAR）**: ONSを開始しても、1週間以内に体重が3%以上減少した場合、または疼痛がNRS 4以上でコントロール不良の場合、医師に報告。
- **記録のポイント**: ONSの種類と1日の摂取量、疼痛の程度と使用した含嗽剤・鎮痛薬の効果、食事摂取量の割合（例：全量の何%摂取できたか）を具体的に記録。
- **家族への説明の留意点**: 「お口の中の痛みで食事が十分に食べられていないため、まずは飲みやすい栄養補助食品（エンシュア・ラコールなど）で栄養を補います。これは治療の一部ですので、無理に通常の食事を食べさせようとせず、見守ってください。」と説明します。
先輩看護師の一言: 「がん化学療法の患者さんにとって、『食べられない』というのは身体的にも精神的にもとても辛いことです。この問題のように、『何から試すか』という知識はもちろん大事ですが、現場では『患者さんにとって一番苦痛の少ない方法は何か』を常に考えてください。ONSは患者さん自身が主体的に『飲もう』と思える方法です。患者さんのQOLを支える視点を忘れずにね！」
- 経口栄養補助食品 (Oral Nutritional Supplements, ONS) — 少量で高エネルギー・高タンパク質を摂取できる、液体やゼリー状の栄養補助食品。経口摂取が不足しているが、消化管機能が保たれている患者に使用される。
- 中心静脈栄養法 (Total Parenteral Nutrition, TPN) — 高濃度の栄養液を中心静脈（鎖骨下静脈など）に留置したカテーテルから投与する方法。消化管機能が廃絶した患者の最終手段。
- 経腸栄養法 (Enteral Nutrition) — 経鼻胃管や胃瘻などを介して、消化管に直接栄養剤を投与する方法。消化管機能が保たれているが、経口摂取が不可能な患者に用いられる。
- 口腔内粘膜炎 (Oral Mucositis) — 化学療法や放射線治療の副作用として生じる、口腔粘膜の炎症性病変。疼痛、嚥下困難、摂食障害を引き起こす。
- 栄養アセスメント (Nutritional Assessment) — 患者の栄養状態を評価すること。体重測定、食事摂取量調査、血液検査（Alb、総タンパクなど）、身体計測などを含む。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。