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消化・吸収機能障害のある患者への看護
肝硬変の患者にみられる栄養障害とその原因に関する説明で正しいのはどれか。
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1
糖質の代謝は正常に保たれる
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2
食欲は亢進するため、栄養摂取量は十分である
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3
肝臓での蛋白合成能が亢進するため、低蛋白血症は起こりにくい
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4
グリコーゲン貯蔵能が低下するため、飢餓状態に陥りやすい
✓ 正解
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5
脂溶性ビタミンの吸収は障害されない
解説
肝硬変では肝臓のグリコーゲン貯蔵能が低下するため、容易に低血糖をきたし、飢餓状態に陥りやすい。また、蛋白合成能の低下による低アルブミン血症、脂溶性ビタミン吸収障害、食欲不振など複合的な栄養障害が生じる。
核心解説
この問題は、肝硬変 (Liver Cirrhosis) における複合的な栄養障害 (Malnutrition) の病態生理を問うています。肝硬変では、線維化 (Fibrosis) と肝細胞の壊死・再生結節により肝機能が著しく低下し、あらゆる栄養代謝に異常が生じます。特に、グリコーゲン貯蔵能の低下 (Decreased Glycogen Storage Capacity) は、空腹時の低血糖と飢餓状態を引き起こす重要な要因です。
正解の根拠 (Answer Rationale):
④番が正解です。肝硬変では肝細胞の障害により、肝臓でのグリコーゲン合成と貯蔵能が著しく低下します。通常、肝臓は食後の過剰なブドウ糖をグリコーゲンとして貯蔵し、空腹時にはこれを分解して血糖を維持します。肝硬変ではこの機能が障害されるため、最重要！ 短時間の絶食でも低血糖をきたしやすく、体内のエネルギー源が枯渇した飢餓状態 (Starvation State) に陥りやすいのです。
誤答の分析 (Distractor Analysis):
混同注意！
①番：誤り。 糖質代謝は大きく障害されます。肝硬変ではインスリン抵抗性 (Insulin Resistance) による耐糖能異常（糖尿病合併）と、肝性グリコーゲン分解能低下による低血糖が混在します。代謝が正常に保たれることはありません。
②番：誤り。 食欲はむしろ低下（食欲不振）することが多く、さらに腹水による胃の圧迫や、味覚異常なども加わり、栄養摂取量は不十分になりがちです。
③番：誤り。 肝臓での蛋白合成能 (Protein Synthesis Capacity) は低下します。その結果、アルブミン (Albumin) 産生が減少し、低アルブミン血症 (Hypoalbuminemia) による浮腫や腹水が出現します。低蛋白血症は起こりやすいです。
⑤番：誤り。 肝硬変では肝臓での胆汁酸 (Bile Acid) の合成・分泌が障害されるため、胆汁による脂肪の乳化が不十分となり、脂溶性ビタミン（A, D, E, K）の吸収が障害されます。
関連概念の整理 (Related Concepts):
肝硬変の栄養障害は多岐にわたります。糖質異常（耐糖能異常＋低血糖傾向）、蛋白異常（低アルブミン血症、アンモニア代謝障害による肝性脳症）、脂質異常（脂肪便、脂溶性ビタミン欠乏）、さらに亜鉛やマグネシウムなどの微量元素欠乏も加わります。栄養管理は、分岐鎖アミノ酸 (BCAA) を強化した肝不全用栄養剤の使用や、エネルギー消費量の増加に対応した高カロリー・高蛋白（ただし肝性脳症時は蛋白制限）が基本です。
概念整理: 肝硬変では肝臓の三大代謝（糖質・蛋白・脂質）すべてが障害される。特に グリコーゲン貯蔵能低下 → 低血糖傾向、蛋白合成能低下 → 低アルブミン血症、胆汁酸合成低下 → 脂溶性ビタミン吸収障害 の3点が核心。
一目で比較！:
| 代謝 | 肝硬変の障害 | 結果 |
|---|
| 糖質 | グリコーゲン貯蔵能低下 | 空腹時低血糖 |
| 蛋白 | アルブミン合成低下 | 低アルブミン血症・腹水 |
| 脂質 | 胆汁酸産生低下 | 脂溶性ビタミン欠乏 |
看護過程ポイント: アセスメントでは、血糖値（特に空腹時・夜間）、血清アルブミン値、プロトロンビン時間（ビタミンK依存性凝固因子の指標）を確認。看護診断は「栄養バランスの変化：必要量より少ない栄養摂取」が優先される。介入では、少量頻回食の提供、低血糖症状の早期発見、夜間の補食の検討が重要。
暗記のコツ: 「肝硬変の栄養障害は『3つの低下』」と覚えましょう。
1. グリコーゲン貯蔵能低下 → 低血糖
2. 蛋白合成能低下 → 低アルブミン
3. 胆汁産生能低下 → 脂溶性ビタミン吸収障害
国試頻出ポイント: 肝硬変の合併症（腹水、肝性脳症、食道静脈瘤）と並んで、栄養障害は重要なテーマ。特に「低血糖」「低アルブミン」「脂溶性ビタミン」のキーワードは頻出。
出題パターン注意！: 単独知識問題としてだけでなく、「肝硬変の患者が夜間に冷汗・意識障害を訴えた。看護師のアセスメントとして適切なのは？」というような状況設定問題に発展して出題されることが多い。
臨床実践ガイド臨床シナリオ (Clinical Scenario):60代男性、非代償性肝硬変で入院中。腹水と軽度の黄疸あり。夜勤帯、患者が「なんかぼんやりする」と訴え、看護師が訪室すると、発汗・手指の振戦を認めた。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):1. 観察 (Observation): 最重要！ まず迅速にバイタルサインと血糖測定（簡易血糖測定器）。意識レベル（JCS）の評価も必須。この患者では、グリコーゲン貯蔵能低下による低血糖発作が第一に疑われます。2. アセスメント (Assessment): 血糖値が70mg/dL未満であれば低血糖と判断。発汗・手指振戦は低血糖の交感神経症状です。ただし、肝性脳症（アンモニア上昇）による意識障害も鑑別する必要があります。3. 報告と介入 (Report & Intervention): 医師へSBARで報告。「血糖値○○mg/dL、低血糖が疑われます。ブドウ糖の静脈内投与または経口補給の指示を仰ぎたいです。」と具体的に提案。意識が清明で嚥下可能であれば経口補給（ブドウ糖含有ゼリーなど）も検討。4. 評価 (Evaluation): 血糖値が正常範囲に回復し、意識レベルと症状が改善したかを確認。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):⚠️ 肝硬変患者の低血糖は重症化しやすい！ 肝性グリコーゲン分解能が低下しているため、通常のアドウ糖投与でも回復が遅延する可能性がある。反応が悪い場合は持続的なブドウ糖輸液を考慮。また、低血糖症状は肝性脳症の前駆症状と誤認されやすいため、必ず血糖測定を最優先で行うことが安全な看護実践の鍵です。転倒・転落予防も同時に徹底。
看護プロトコル: 肝硬変患者の栄養管理プロトコルでは、夜間の低血糖予防のために、就寝前に補食（例：ゼリー飲料、ビスケット）を提供することが推奨される。観察項目は、血糖値（空腹時・食後2時間）、体重変化、浮腫の有無、摂取カロリーの記録。報告基準は、血糖値 < 70mg/dL または > 200mg/dL、意識レベルの変化。
先輩看護師の一言: 「肝硬変の患者さんは、『何も食べていないのに血糖値が低い』という状態が普通にあります。夜間帯は特に注意して、『いつもと違うぼんやり感』を見逃さないで！低血糖は早期発見・早期対応が肝心です。グリコーゲンの貯蔵ができないという病態を理解していれば、この観察の重要性が自然とわかりますよ！」
- 肝硬変 — 肝臓の線維化により正常肝細胞が減少し、肝機能が著しく低下する慢性進行性疾患。
- グリコーゲン貯蔵能 — 肝臓にグリコーゲンを貯蔵し、血糖を調節する能力。肝硬変ではこの能力が低下する。
- 低血糖 — 血糖値が異常に低い状態。肝硬変では空腹時に頻発する。
- 低アルブミン血症 — 血中のアルブミン濃度が低下した状態。肝臓での蛋白合成能低下が原因。
- 脂溶性ビタミン — 脂肪に溶けるビタミン（A, D, E, K）。肝硬変では胆汁酸不足により吸収障害をきたす。
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