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消化・吸収機能障害のある患者への看護
肝硬変の患者に腹水が認められた。看護計画として適切なのはどれか。
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1
水分摂取量を積極的に増加させる
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2
腹水穿刺後は安静度を制限しない
-
3
食塩制限は1日10g以下とする
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4
体重と腹囲を毎日測定する
✓ 正解
-
5
利尿薬投与中は尿量測定を省略する
解説
肝硬変による腹水では、体重と腹囲を毎日測定することで腹水の増減を客観的に評価できる。水分摂取量は制限されることが多い。食塩制限は1日5〜7g以下とされる。利尿薬投与中は尿量測定が必須である。腹水穿刺後は穿刺部位の止血や感染予防のため安静が必要となる。
核心解説
この問題は、肝硬変 (Liver Cirrhosis) に伴う腹水 (Ascites) の看護計画を問うています。肝硬変では、肝機能低下によるアルブミン合成能の低下（膠質浸透圧の低下）と、門脈圧亢進症による腹腔内への体液貯留が生じます。看護の基本は、最重要！ 腹水の増減を客観的かつ継続的に評価することです。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 肝硬変による腹水の病態生理は、低アルブミン血症 (Hypoalbuminemia) と 門脈圧亢進症 (Portal Hypertension) が中心です。これにより血管内から腹腔内へ水分が漏出し、有効循環血液量が減少します。この状態を評価する最も基本的で侵襲の少ない指標が、体重と腹囲の毎日の測定です。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ 選択肢④「体重と腹囲を毎日測定する」が正解です。体重は体内の水分量の変動を鋭敏に反映し、腹囲は腹水の貯留量を直接的に評価できます。これにより、治療効果の判定や増悪の早期発見が可能になります。記録は毎日同じ条件（朝食前、排尿後など）で行うことが重要です。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①「水分摂取量を積極的に増加させる」: 混同注意！ 腹水がある場合、水分貯留傾向にあるため、水分摂取量は制限されることが一般的です（1日500～1000mL程度の制限が行われることもあります）。「積極的に増加」は逆効果です。
- ②「腹水穿刺後は安静度を制限しない」: 腹水穿刺後は、穿刺部位の止血や感染予防、再貯留の予防のために安静が必要です。穿刺後は少なくとも数時間の安静臥床が推奨されます。
- ③「食塩制限は1日10g以下とする」: 混同注意！ 通常の日本人の食塩摂取量（約10g/日）と混同しないでください。腹水・浮腫がある肝硬変患者では、1日5～7g以下 の厳格な食塩制限が必要です。10gでは制限としては不十分です。
- ⑤「利尿薬投与中は尿量測定を省略する」: 最重要！ 利尿薬（特にスピロノラクトンなどの抗アルドステロン薬）投与中は、脱水や電解質異常（特に高カリウム血症）のリスクがあるため、尿量測定は必須の観察項目です。省略は重大な医療事故につながりかねません。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 肝硬変の腹水管理では、体重・腹囲測定に加えて、バイタルサイン (Vital Signs)、浮腫 (Edema) の程度（特に下腿）、血清アルブミン値 (Serum Albumin)、電解質 (Electrolytes) の評価も重要です。また、混同注意！ 肝硬変とネフローゼ症候群 (Nephrotic Syndrome) はどちらも低アルブミン血症と浮腫を来しますが、原因臓器（肝 vs 腎）と治療（アルブミン製剤 vs ステロイド）が異なるため、比較整理しておきましょう。
概念整理: 肝硬変の腹水病態は「低アルブミン血症（膠質浸透圧低下）」と「門脈圧亢進症」の2つが基本。看護アセスメントの基本は、体重・腹囲・浮腫・バイタルサイン・尿量の5項目を毎日評価すること。
一目で比較！:
| 疾患 | 浮腫の原因 | 主な治療 | 看護のポイント |
|---|
| 肝硬変 | 低アルブミン血症 + 門脈圧亢進 | 食塩制限 (5-7g/日) 利尿薬 アルブミン製剤 | 肝性脳症の観察 出血傾向の観察 |
| ネフローゼ症候群 | 低アルブミン血症 (尿中漏出) | ステロイド 免疫抑制薬 食塩制限 | 感染予防 血栓症予防 |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 体重・腹囲・浮腫の程度を毎日同じ条件で測定・記録する。バイタルサイン、尿量、意識レベル（肝性脳症の兆候）も同時に確認。
- 看護診断: 「体液過剰 (Excess Fluid Volume)」または「体液量過多 (Risk for Imbalanced Fluid Volume)」が優先される。
- 計画・実施: 食塩制限食の提供、水分管理（指示に基づく）、皮膚の清潔と保湿（浮腫による皮膚脆弱性への対応）、腹囲測定時のメモリ位置の統一。
- 評価: 体重減少、腹囲減少、浮腫軽減、尿量増加（利尿薬効果）、電解質正常維持。
暗記のコツ: 「肝硬変の腹水ケアは 5つの測定：体重・腹囲・浮腫・バイタル・尿量」と覚えましょう。また、「食塩制限は 5〜7g（ごーなな）」と語呂合わせで覚えると便利です。
国試頻出ポイント: 肝硬変の合併症（腹水、食道静脈瘤、肝性脳症）の看護は頻出。特に「食塩制限量」「水分制限量」「安静度」「穿刺後のケア」は毎年どこかで出題されています。
出題パターン注意！: 単純な知識問題（食塩制限量は？）だけでなく、「肝硬変患者の体重が1週間で3kg増加した。どのような状態が考えられるか？」といった状況設定問題に発展することが多いです。そのため、数値だけでなく「なぜその数値になるのか」を病態生理から理解しておくことが重要です。
臨床実践ガイド
この知識は、病棟で実際に肝硬変患者を受け持ったときにすぐに役立ちます。- 1臨床シナリオ (Clinical Scenario)「60代男性、肝硬変（Child-Pugh分類B）で入院。腹部は著明に膨隆し、下腿に圧痕性浮腫（+）を認める。医師よりフロセミド20mg/日とスピロノラクトン25mg/日の内服開始、食塩制限6g/日、水分制限1000mL/日が指示された。看護師は毎日の体重測定と腹囲測定を行い、尿量を管理する必要がある。」
- 2看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)
- 3観察毎朝、排尿後・食事前に体重を測定。同じ巻き尺で臍周囲の腹囲を測定し記録。バイタルサイン（特に血圧低下に注意）、尿量（24時間蓄尿指示の場合も）、浮腫の範囲と程度、意識レベル（肝性脳症の早期発見）を観察。
- 4アセスメント体重が1日0.5kg以上増加 or 1週間で2kg以上増加 → 腹水コントロール不良のサイン。尿量が減少 or 体重減少が見られない → 利尿薬の効果不十分の可能性。
- 5報告（SBAR）「S（状況）：肝硬変の◯◯様、昨日から体重が1.5kg増加しています。B（背景）：フロセミドとスピロノラクトンを内服中です。A（アセスメント）：腹水のコントロールが不良で、利尿薬の効果が不十分な可能性があります。R（提案）：体重増加と尿量減少を報告します。指示を仰ぎたいです。」
- 6介入医師の指示に基づき、利尿薬の増量やアルブミン製剤の投与を検討。患者・家族へ食塩制限食の重要性を説明し、食事管理を支援。
- 7患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 最重要！ 利尿薬投与中は、脱水による腎障害、低カリウム血症（フロセミド）や高カリウム血症（スピロノラクトン）に注意。定期的な電解質の血液検査結果を確認。
- 腹囲測定時は、皮膚が脆弱になっていることがあるので、摩擦に注意。
- 肝硬変患者は出血傾向（凝固因子合成低下）があるため、腹水穿刺後は穿刺部位の止血確認と安静を徹底。
看護プロトコル: 腹水患者の毎日の観察項目は「体重・腹囲・浮腫・バイタルサイン・尿量・意識レベル」の6項目。これらは看護計画に必ず含めるべきです。記録は経時的に比較できるようにし、異常時はすぐに医師へ報告する。
先輩看護師の一言: 「肝硬変の患者さんは、見た目の変化（腹囲が大きくなる）に非常に不安を感じます。毎日の測定結果を一緒に確認し、『今日は少し減ってますね！』と伝えることで、患者さんの治療へのモチベーションアップにつながります。看護の力で、治療を支えていきましょう！」
- 門脈圧亢進症 — 肝硬変などで肝臓内の血管抵抗が増加し、門脈（消化管からの血液を肝臓に運ぶ静脈）の血圧が異常に上昇した状態。腹水、食道静脈瘤、脾腫などの原因となる。
- 低アルブミン血症 — 血液中のアルブミン（主に肝臓で合成されるタンパク質）が減少した状態。膠質浸透圧が低下し、血管内から組織間へ水分が漏出しやすくなるため、浮腫や腹水の原因となる。
- 腹水穿刺 — 腹腔内に貯留した腹水を針で穿刺し、採取または排液する処置。診断目的（腹水の性状検査）と治療目的（大量腹水による呼吸困難の改善）がある。
- スピロノラクトン — 抗アルドステロン利尿薬。肝硬変の腹水治療に第一選択として用いられる。カリウム保持性利尿薬であり、高カリウム血症に注意が必要。
- Child-Pugh分類 — 肝硬変の重症度を評価するスコアリングシステム。血清ビリルビン値、血清アルブミン値、プロトロンビン時間、腹水の有無、肝性脳症の有無の5項目で評価し、A（軽度）・B（中等度）・C（重度）に分類される。
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