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消化・吸収機能障害のある患者への看護
クローン病の患者に対する栄養管理で適切なのはどれか。
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1
症状増悪時には経腸栄養を優先的に行う
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2
低残渣食とし、食物繊維の摂取は制限する
✓ 正解
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3
成分栄養剤は吸収が悪いため使用を避ける
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4
完全静脈栄養は腸管の安静を目的として第一選択とする
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5
高脂肪食を中心としたエネルギー補給を行う
解説
クローン病では腸管狭窄や通過障害をきたすことがあるため、症状増悪時や狭窄がある場合は低残渣食とし、食物繊維の摂取を制限する。経腸栄養は腸管粘膜の保護や栄養状態改善に有効であり、第一選択となる。完全静脈栄養は腸管を完全に休める必要がある場合に用いられるが、第一選択ではない。成分栄養剤は吸収が良く、クローン病の栄養管理に有用である。
核心解説
この問題は、クローン病 (Crohn’s Disease) における栄養管理の原則を問うています。クローン病は、口腔から肛門までの消化管全域に慢性・非特異性の炎症を生じる原因不明の炎症性腸疾患 (Inflammatory Bowel Disease, IBD) です。特に、腸管狭窄 (Intestinal Stricture) や瘻孔 (Fistula) を合併しやすいことが特徴で、栄養管理は病態の急性期と寛解期で大きく異なります。この問題の核心は、「急性期・狭窄合併時の食事形態の選択」と「経腸栄養の治療的意義」にあります。
正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ クローン病では、炎症や線維化による腸管狭窄が高頻度で発生します。このため、症状増悪時や狭窄が疑われる状態では、物理的に通過障害をきたしやすい不溶性食物繊維 (セルロースなど) や、腸管蠕動を亢進させる高脂肪食は症状を悪化させるリスクがあります。したがって、低残渣食 (Low-Residue Diet) とし、食物繊維の摂取を制限することは、適切かつ安全な栄養管理の基本となります。
誤答の分析 (Distractor Analysis): 混同注意！
① 症状増悪時には経腸栄養を優先的に行う → 誤り。経腸栄養は確かにクローン病の栄養療法の第一選択ですが、急性増悪期、特に狭窄やイレウス (Ileus) の兆候がある場合は、腸管を安静にするため経腸栄養は禁忌となり、絶飲食 + 完全静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) を優先します。症状が落ち着いた寛解導入期や寛解維持に経腸栄養は有効です。
③ 成分栄養剤は吸収が悪いため使用を避ける → 誤り。成分栄養剤 (Elemental Diet) は、タンパク質がアミノ酸にまで分解されているため、消化をほとんど必要とせず、小腸から非常に効率よく吸収されます。クローン病では、炎症により消化・吸収能が低下しているため、成分栄養剤は栄養状態改善と腸管の免疫学的休養に有効であり、積極的に使用されます。
④ 完全静脈栄養は腸管の安静を目的として第一選択とする → 誤り。TPNは腸管を完全に安静にする目的で有効ですが、混同注意！ クローン病の栄養療法の第一選択は、腸管粘膜を保護し、栄養を直接吸収させることで腸管免疫を正常化する経腸栄養 (Enteral Nutrition, EN) です。TPNは、ENが不可能な重度の狭窄・瘻孔・イレウス時や術前管理など、限定的な状況で用いられます。
⑤ 高脂肪食を中心としたエネルギー補給を行う → 誤り。高脂肪食は腸管蠕動を強く促進し、下痢や腹痛を誘発します。クローン病の栄養管理では、脂肪を制限した低脂肪食が基本です。エネルギーは糖質や中鎖脂肪酸油 (MCT油) を中心に補給します。
関連概念の整理 (Related Concepts): クローン病と鑑別が必要な潰瘍性大腸炎 (Ulcerative Colitis) との栄養管理の違いも押さえましょう。潰瘍性大腸炎は大腸粘膜表層の炎症が主体で、狭窄は稀ですが、クローン病は全層性炎症で狭窄・瘻孔が高頻度なため、低残渣食の適応となるケースがより多いです。
概念整理:
クローン病栄養療法の3本柱：①経腸栄養（成分栄養剤） 第一選択 ②完全静脈栄養（腸管安静時） ③食事療法（寛解期・低残渣/低脂肪食）
一目で比較！:
| 状態 | 栄養管理の優先順位 |
|---|
| 急性増悪・狭窄・瘻孔 | 絶飲食 + TPN（腸管安静） |
| 寛解導入・栄養改善 | 経腸栄養（成分栄養剤） 第一選択 |
| 寛解維持期 | 低残渣食 + 経腸栄養の併用 |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 体重変化・BMI、下痢回数・性状、腹痛部位・程度、狭窄症状（嘔気・腹部膨満）、瘻孔の有無。
- 看護診断: 栄養状態の変化：必要量以下の摂取 (Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)、下痢関連。
- 計画・実施: 食事内容の指導（低残渣・低脂肪）、経腸栄養剤の注入速度・体位の管理、TPN時のカテーテル感染予防。
- 評価: 症状の改善（腹痛・下痢の減少）、栄養指標（アルブミン Alb、総リンパ球数）の推移。
暗記のコツ:
「クローン病は 全層性炎症 → 狭窄 を起こす → 低残渣食 で通過障害予防」
「潰瘍性大腸炎は 粘膜表層 → 狭窄は稀 → 高残渣食でも良いことがある（ただし増悪時は低残渣）」とセットで覚えましょう。
国試頻出ポイント:
クローン病の栄養管理は、経腸栄養が第一選択であること、急性期は絶飲食+TPN、狭窄時は低残渣食、という3パターンを常に意識してください。また、「成分栄養剤は吸収が良い」「低脂肪食」というキーワードも国試で繰り返し問われます。
出題パターン注意！:
「クローン病の患者、腹痛・下痢が増悪しイレウス症状が出現。看護師の対応として適切なのはどれか。」のような状況設定問題では、即座に経腸栄養を開始してはいけません。まず絶飲食・TPNへの切り替えを判断する必要があります。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 25歳女性、クローン病で通院中。現在は寛解期で、経腸栄養剤を併用しながら食事療法を行っています。最近、腹痛と下痢が増加し、体重が2ヶ月で3kg減少。内視鏡検査で回腸末端に狭窄が認められました。主治医は食事内容の見直しを指示しました。担当看護師として、患者さんにどのような栄養指導を行うべきでしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 最重要！- 1観察腹痛の性状（間欠的か持続的か）、嘔気・嘔吐の有無、排便状況（回数・性状・血便の有無）、腹部膨満の程度。
- 2アセスメント狭窄による通過障害が疑われるため、高残渣食（食物繊維の多い食事）は禁忌。現在の食事内容を聞き取り、問題点を明確にする。
- 3報告（SBAR）「S (状況): クローン病の患者さんで狭窄が確認されました。B (背景): 腹痛・体重減少が進行しています。A (アセスメント): 食物繊維の過剰摂取による症状増悪が懸念されます。R (提案): 低残渣食への変更と、栄養剤の増量を検討いただけますか。」
- 4介入具体的に「食物繊維の多い野菜（ごぼう、たけのこ、豆類）や海藻類は控え、軟らかく煮た野菜や繊維の少ない食品（かぼちゃ、じゃがいも）を選びましょう。 また、きざみ食やペースト食にすることで通過しやすくなります。」と説明。経腸栄養剤の継続・増量を促す。
- 5評価指導後、症状の改善（腹痛の軽減、体重の回復）を確認。栄養士との連携も行う。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 狭窄合併時の高残渣食は腸閉塞 (Ileus) を引き起こす危険性があります！
- 低残渣食を長期継続すると、ビタミン・ミネラル不足（特にビタミンB12、鉄、亜鉛）をきたす可能性があるため、定期的な血液検査とサプリメントの補充が必要です。
- 経腸栄養剤の注入は、坐位または上半身30度以上のギャッジアップで行い、誤嚥を予防します。 看護プロトコル:
観察項目: 腹痛・腹部膨満・嘔気・排便状況・体重・BMI・血液検査（Alb, CRP, 栄養マーカー）。
報告基準: 腹部症状の増悪（特に持続する腹痛・嘔吐）、発熱、イレウス兆候。
記録: 食事摂取量・栄養剤注入量・症状の変化・指導内容。
家族への説明: 病気の特性と食事療法の重要性を説明し、家族の理解と協力を得る。
先輩看護師の一言:
「クローン病の患者さんは、食事に対してとても敏感で不安を抱えています。『何を食べたらいいかわからない』という声も多いです。国試で学んだ『低残渣食』という知識を、ただ伝えるだけでなく、『例えばこの食材はどうですか？』と具体的なアドバイスができる看護師になりましょう。患者さんのQOL向上に直結する大切なケアです！」
- クローン病 — 原因不明の慢性炎症性腸疾患。口腔から肛門までの全消化管に非連続性の全層性炎症を起こし、狭窄・瘻孔を高頻度に合併する。
- 低残渣食 — 消化管内の残渣（食物繊維など）を少なくした食事。腸管通過障害や炎症のあるクローン病で適応となる。
- 成分栄養剤 — タンパク質をアミノ酸まで分解した栄養剤。消化をほとんど必要とせず、小腸から効率よく吸収されるため、クローン病の栄養療法の第一選択として用いられる。
- 完全静脈栄養 — 消化管を全く使用せず、中心静脈から栄養を補給する方法。腸管の完全安静が必要な重度の狭窄・瘻孔・イレウス時に用いられる。
- 腸管狭窄 — 炎症や線維化により腸管が狭くなる病態。クローン病に特徴的で、食物の通過障害を引き起こし、腹痛・嘔吐・イレウスの原因となる。
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