重症患者の栄養管理において、経腸栄養が禁忌となる状態はどれか。

機械的腸閉塞では腸管内容物の通過が障害されているため、経腸栄養は腸管破裂や腹膜炎のリスクから禁忌となる。急性膵炎回復期やショック離脱後は経腸栄養が推奨される場合が多い。

核心解説 この問題は、重症患者の栄養管理 (Nutritional Management in Critically Ill Patients) における 経腸栄養の適応と禁忌 (Indications and Contraindications for Enteral Nutrition) を問うています。経腸栄養は、腸管機能が保たれている患者に、経鼻胃管や胃瘻などを介して栄養剤を投与する方法です。一方、経静脈栄養（中心静脈栄養:TPN など）は、消化管が使用できない場合に選択されます。この選択の判断は、患者の病態生理を正確に理解することが鍵となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ ②番の 機械的腸閉塞 (Mechanical Ileus / Intestinal Obstruction) は、腫瘍、癒着、ヘルニアなどによって腸管が物理的に閉塞された状態です。この状態で経腸栄養を投与すると、栄養剤が閉塞部位より先に進めず、腸管内圧が上昇します。これにより、腸管破裂 (Bowel Perforation) や腹膜炎 (Peritonitis)、敗血症 (Sepsis) のリスクが著しく高まるため、絶対的禁忌 (Absolute Contraindication) です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①番の ショック状態からの離脱後 (Post-Shock Resuscitation): ショック状態では腸管血流が低下し、粘膜バリアが脆弱になりますが、循環動態が安定した後は、早期経腸栄養 (Early Enteral Nutrition) が推奨されます。これは、腸管免疫機能の維持とバクテリアルトランスロケーション（細菌の腸管外移行）の予防に有効だからです。
③番の 意識障害による誤嚥リスク (Aspiration Risk due to Impaired Consciousness): 誤嚥リスクは高いですが、経腸栄養そのものの禁忌ではありません。禁忌ではなく、注意点 です。対策として、半坐位 (Semi-Fowler's Position: 30~45度) の保持、胃瘻 (PEG) や経鼻胃管の先端位置確認、投与速度の調整、場合によっては 経腸栄養の中断や経静脈栄養への変更 を検討します。
④番の 低アルブミン血症 (Hypoalbuminemia): これは栄養状態の指標であり、経腸栄養の適応を制限する因子ではありません。むしろ、栄養改善のために経腸栄養を積極的に検討すべき状態です。ただし、重度の低アルブミン血症があると、腸管浮腫により下痢などの消化管不耐性が生じやすくなるため、禁忌ではなく、注意深い観察と投与計画が必要な状態 です。
⑤番の 急性膵炎の回復期 (Recovery Phase of Acute Pancreatitis): 近年のガイドラインでは、重症急性膵炎においても、早期経腸栄養 (特に経鼻空腸管による栄養) が膵臓を刺激せず、感染性合併症や死亡率を低下させることが示されています。回復期はもちろん、安定した重症例でも禁忌ではありません。混同注意！ 「急性膵炎＝絶食」という古い固定観念は改めましょう。

概念整理: 経腸栄養 vs 経静脈栄養

項目	経腸栄養 (Enteral Nutrition)	経静脈栄養 (Parenteral Nutrition)
投与経路	消化管（経鼻胃管、胃瘻、経鼻空腸管など）	静脈（末梢静脈:PPN、中心静脈:TPN）
生理的適応	消化管機能が保たれている場合	消化管が使用できない場合（絶対的禁忌時）
メリット	腸管粘膜の萎縮防止、免疫維持、安価、感染症リスク低減	消化管の状態に関係なく栄養投与可能
絶対的禁忌	機械的腸閉塞、消化管出血、消化管穿孔、重症ショック	静脈アクセス不能、重度の高脂血症など

看護過程ポイント: 経腸栄養を開始・継続する際の看護過程
- アセスメント (Assessment): バイタルサイン (Vital Signs)（特に血圧・脈拍・呼吸）、腹部所見 (Abdominal Assessment)（腸蠕動音、腹囲、腹部膨満、圧痛）、栄養状態の指標（血清アルブミン値、体重、BMI）、消化管症状（嘔気・嘔吐、下痢、便秘）。
- 看護診断 (Nursing Diagnosis): 栄養摂取量低下リスク (Risk for Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)、誤嚥リスク (Risk for Aspiration)、下痢 (Diarrhea)、非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance) など。
- 計画・実施 (Planning & Implementation): 投与前の胃残渣（Residual Gastric Volume）測定、半坐位の保持、投与速度の段階的増量（10~20mL/hから開始）、注入後の体位保持。
- 評価 (Evaluation): 投与後の消化管症状の有無、体重の変化、栄養指標の改善、誤嚥性肺炎の有無。

暗記のコツ: 「腸が動いているか？安全に通るか？」で覚えましょう。「腸閉塞 = 通れない = 絶対禁忌」。逆に「腸が動いていて通るなら、使うべき」が基本です。特にショック後の腸管、急性膵炎の腸管は「使う」方向へガイドラインが変わっています。「絶食」と「経腸栄養」を天秤にかける発想が重要です。

国試頻出ポイント: 「経腸栄養の絶対的禁忌」は、看護師国家試験で毎年と言っていいほど出題される必須項目です。選択肢に「機械的腸閉塞」「消化管穿孔」「重症ショック（未補正）」が含まれていたら、それらが禁忌であると疑ってください。逆に「低アルブミン血症」「意識障害」「急性膵炎回復期」は「禁忌ではなく、注意すべき状態」と理解しておきましょう。状況設定問題（事例問題）では、「経腸栄養投与中に腹部膨満と疼痛が出現した」場合の看護介入（投与中断、医師報告など）が問われることも多いです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題だけでなく、「経腸栄養を開始する前に確認すべきことはどれか」や「経腸栄養を継続するための観察項目はどれか」という形で、アセスメントの視点が問われることもあります。また、「経静脈栄養から経腸栄養へ移行する時期の判断基準」や「経腸栄養の合併症とその対策」も関連して出題されます。

臨床実践ガイド あなたはICU勤務の看護師です。60代男性、急性心筋梗塞 (AMI) による心原性ショック (Cardiogenic Shock) で緊急PCI（経皮的冠動脈インターベンション）を施行後、カテコラミン（ドパミン）を投与されています。現在、血圧は安定しつつあり、ショック状態から離脱しつつあります。

臨床シナリオ (Clinical Scenario): 担当医から「経腸栄養を開始してよい」と指示が出ました。あなたは、投与開始前に何を確認しますか？

看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 最重要！ 次のステップを踏みましょう。
1. 循環動態の最終確認: バイタルサイン (Vital Signs)（血圧:収縮期血圧90mmHg以上、心拍数、呼吸数、SpO2）、尿量（30mL/h以上）、末梢循環の状態（皮膚の温かさ、色調）を確認します。ショックが完全に離脱していない場合は、腸管血流が不十分で 非閉塞性腸管虚血 (NOMI) のリスクがあるため、医師へ再確認します。
2. 腹部のアセスメント: 腸蠕動音 (Bowel Sounds) の有無と性状、腹部の膨満・圧痛の有無を確認します。腸蠕動音が減弱または消失している場合は、麻痺性イレウスの可能性があり、経腸栄養は控えるべきです。
3. 経鼻胃管の位置確認: 注入前に必ず 胃管の先端位置 を確認します（エア注入法・聴診、またはX線写真の確認）。誤って気管支に挿入されていると、致命的な誤嚥性肺炎を引き起こします。
4. 投与開始: 半坐位（30~45度）をとり、低速度（10~20mL/h） から開始し、持続投与とします。注入開始後は、30分ごとに腹部症状（膨満感、疼痛、下痢）とバイタルサインの変化を観察します。

患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 誤嚥の予防: 投与中は必ず上半身を起こす（禁忌：仰臥位での投与）。投与中・投与後30分はベッドを水平にしない。
- 消化管不耐性のサイン: 腹部膨満、腹痛、下痢、嘔気・嘔吐、胃残渣量の増加（200~250mL以上/回は異常）。これらが出現した場合は、投与速度を減速するか、一旦中止し医師へ報告。
- 誤挿入防止: 経鼻胃管挿入時のValsalva法（誤嚥防止）や、挿入後のX線確認は必須。特に意識障害のある患者では、咳嗽反射が減弱しているため、位置確認を怠らない。

看護プロトコル: SBAR報告例
「Dr.〇〇、ICU看護師の△△です。患者様は△△様、現在経腸栄養を開始しています。開始後2時間で、腹部膨満が著明になり、胃残渣が300mLと増加しています。バイタルサインは安定していますが、消化管不耐性が疑われます。経腸栄養を一旦中断し、腹部単純X線と医師の診察をお願いします。」

先輩看護師の一言: 「経腸栄養は『腸を使う』という生理的な栄養管理法で、ICU患者の予後を改善すると言われています。しかし、『腸を使う』ということは、腸がちゃんと動いているかどうかを常にアセスメントしなければなりません。国試で『経腸栄養の禁忌』と聞かれたら、まず『腸が通るか？』『循環は安定しているか？』を考えてください。患者さんの『お腹の声（腸蠕動音）』を聞くことは、看護師の基本ですよ！」