30세 임신 20주 산모가 갑상선 기능 항진증 증상으로 내원하였다. 적절한 치료 약제는?

임신 중 갑상선 기능 항진증의 1차 치료는 메티마졸이다. 프로필티오우라실은 1분기에만 제한적으로 사용하며, 방사성 요오드는 임신 중 절대 금기이다.

핵심 해설 이 문제는 임신 중 갑상선 기능 항진증(Hyperthyroidism)의 약물 선택을 묻는 전형적인 KMLE 문제입니다. 핵심은 **임신 주수(20주 = 2분기)**와 **약제의 태반 통과율 및 기형 유발 위험도**입니다. **진단 분석:** 30세 임신 20주 산모가 전형적인 갑상선 기능 항진증 증상(심계항진, 손떨림, 더위 불내성)과 미만성 갑상선 비대를 보이고, 검사상 TSH 억제 및 유리 T4, T3 상승, 항갑상선 항체 양성 소견을 보입니다. 이는 그레이브스병(Graves' disease)에 의한 갑상선 기능 항진증으로 진단할 수 있습니다. **정답 근거:** 임신 2분기(14-27주)의 갑상선 기능 항진증 1차 치료제는 메티마졸(Methimazole, MMI)입니다. 과거에는 프로필티오우라실(PTU)을 선호했지만, PTU의 간독성(급성 간괴사) 위험이 메티마졸보다 높다는 보고가 누적되면서 현재 가이드라인은 1분기(기형 발생 위험이 가장 높은 시기)에만 PTU를 제한적으로 사용하고, 2분기와 3분기에는 메티마졸을 우선 사용하도록 권장합니다. 메티마졸은 PTU보다 태반 통과율이 낮고, 약효 지속 시간이 길어 하루 1회 투여로 조절이 가능하다는 장점도 있습니다. **오답 분석:** - ① 갑상선 절제술: 임신 중 갑상선 절제술은 약물 조절이 불가능하거나 약물 부작용이 심한 극히 제한된 경우에만 고려합니다. 1차 치료가 아닙니다. - ② 프로필티오우라실 100mg 1일 3회: 이 환자는 20주(2분기)이므로 1차 선택은 메티마졸입니다. PTU는 1분기(12주 이전)에만 일차적으로 고려하며, 2분기 이후에는 메티마졸로 전환하는 것이 원칙입니다. - ④ 베타 차단제 단독 요법: 베타 차단제(예: 프로프라놀롤)는 갑상선 호르몬 생성을 억제하지 못하고 증상(빈맥, 떨림)만 완화시키는 보조 요법입니다. 갑상선 기능 항진증 자체의 치료제가 아니며, 단독으로 사용해서는 안 됩니다. 항갑상선제와 병용하여 초기 증상 조절 목적으로 사용합니다. - ⑤ 방사성 요오드 치료: 방사성 요오드(I-131)는 임신 중 절대 금기입니다. 태아 갑상선에 축적되어 영구적인 갑상선 기능 저하증을 유발합니다. 치료 알고리즘 임신 중 갑상선 기능 항진증 치료 단계: 1. 진단 확인: TSH, free T4, T3, 항갑상선 항체(TSI, Anti-TPO) 2. 약물 선택 (임신 주수 기준): - 1분기 (0-12주): 프로필티오우라실 (PTU) 1차 선택 (메티마졸의 기형 위험(태아 두피 결손 등) 회피) - 2분기 (14-27주) 및 3분기 (28주-분만): 메티마졸 (MMI) 1차 선택 (PTU의 간독성 위험 회피) 3. 용량 조절: 목표는 모체의 free T4를 정상 상한치 범위 내로 유지하는 것 (TSH 정상화가 1차 목표가 아님, 태아 갑상선 기능 저하 방지) 4. 보조 요법: 초기 빈맥 조절 위해 베타 차단제(프로프라놀롤) 단기 사용 가능 5. 수술: 약물 불응성, 약물 부작용(무과립구증, 간독성), 대량 갑상선종에 의한 기도 압박 시 2분기에 갑상선 절제술 고려 KMLE 족보 암기법 **"임신 1분기에는 PTU, 그 이후에는 MMI"** - 1분기: PTU (Propylthiouracil) - 'P'가 '첫 번째(First)'를 연상 -> 기형 위험 때문에 첫 3개월만 사용 - 2, 3분기: MMI (Methimazole) - 'M'이 '중간(Mid) ~ 말(Late)'을 연상 최신 가이드라인 변화 2017년 미국 갑상선 학회(ATA) 가이드라인 이후, 임신 중 갑상선 기능 항진증 치료는 PTU의 간독성(특히 Fulminant hepatic necrosis) 위험을 더 강조하여, **1분기 외에는 PTU 사용을 적극적으로 피하도록** 권고합니다. 따라서 2분기(20주) 환자에게는 메티마졸이 명확한 1차 선택입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자: 30세, 임신 20주, 여성. 주소: 심계항진, 손떨림, 더위 못 참음. 과거력: 갑상선 질환 없음. 신체검진: 미만성 갑상선 비대, 안구돌출(-). 활력징후: BP 120/70, HR 110. 검사: TSH 0.01, fT4 3.5, T3 250, 항갑상선 항체(+). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 갑상선 기능 검사(TFT): TSH, free T4, T3 (확진) 2. 항갑상선 항체 검사: TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) (그레이브스병 원인 감별) 3. 갑상선 초음파: 미만성 비대 확인 (결절 의심 시 세침 흡인 검사 고려) 4. 태아 초음파: 갑상선 기능 항진증이 조절되지 않을 경우 태아 빈맥, 성장 지연 확인 치료 계획 (Management Plan) - 1차 약제: 메티마졸 (Methimazole) 5-15mg 1일 1회 경구 투여 시작. 목표는 모체 free T4를 정상 상한치 범위 내로 유지. - 보조 요법: 심계항진 증상 심하면 프로프라놀롤(Propranolol) 10-40mg 1일 3-4회 단기 추가 가능 (갑상선 호르몬 수치 정상화 시 중단). - 추적 관찰: 2-4주 간격으로 free T4, T3 추적 검사, 약물 용량 조절. 혈청 TSH는 정상화까지 수개월 걸릴 수 있으므로 치료 모니터링의 1차 지표로 사용하지 않음. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 절대 금기: 방사성 요오드 치료 (I-131). 임신 전, 임신 중, 수유 중 모두 금기. - 약물 부작용 모니터링: - 메티마졸: 무과립구증(Agranulocytosis) - 인후통, 발열 시 CBC 검사 필수. 간독성, 혈관염. - 프로필티오우라실: 급성 간괴사(Fulminant hepatic necrosis) - 간 효소 상승 시 즉시 중단. - 분만 후: 모유 수유 중에도 메티마졸 또는 PTU 복용 가능 (소량만 이행되므로 안전). 갑상선 기능 항진증 악화 가능성에 주의. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 가장 많이 하는 실수는 '임신=PTU'라는 고정관념에 빠지는 거예요. PTU는 1분기 한정입니다. '2분기+갑상선 기능 항진증'이 나오면 무조건 메티마졸을 먼저 떠올리세요. 그리고 베타 차단제 단독 요법은 절대 선택하면 안 됩니다. 증상만 가리고 병은 치료하지 않으니까요."