욕창 상처의 가장자리(주변 피부)를 사정할 때 고려해야 할 사항이 아닌 것은?

상처 바닥의 조직 유형(육아, 괴사 등)은 상처 바닥을 사정할 때 평가하는 항목이다. 가장자리 사정은 상처 주변 피부의 상태에 초점을 맞춘다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 욕창(Pressure Ulcer) 사정 시 상처 가장자리(Edge) 사정에 포함되지 않는 항목을 찾는 문제예요. 욕창은 체계적으로 사정하고 기록해야 효과적인 간호 계획을 세울 수 있어요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 욕창 사정은 Wound bed(상처 바닥), Wound edge(상처 가장자리), Periwound skin(상처 주변 피부)로 구분하여 평가해요. 각 영역별로 평가해야 할 항목이 명확히 구분되어 있어요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ① 상처 바닥의 조직 유형이에요. 핵심! 상처 바닥의 조직 유형(예: 육아조직(Granulation tissue), 괴사조직(Necrotic tissue), 슬러프(Slough))은 상처의 바닥(bed)을 사정할 때 평가하는 핵심 항목이에요. 반면, 문제에서 묻는 '가장자리(주변 피부) 사정'은 상처와 접해 있는 피부의 상태를 보는 것이므로, 바닥의 상태는 해당되지 않아요. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 상처 가장자리 및 주변 피부를 사정할 때 반드시 확인해야 할 항목들이에요.

② 부종 또는 경화 유무: 가장자리가 부어오르거나(부종) 딱딱해진(경화) 경우, 상처가 진행 중이거나 감염의 징후일 수 있어요.
③ 피부 색조의 변화: 발적(Erythema), 창백함(Pallor), 색소침착(Hyperpigmentation) 등은 주변 피부의 혈류 상태나 염증 반응을 나타내는 중요한 지표예요.
④ 습윤(Maceration) 유무: 상처 삼출물이나 과도한 습기로 인해 주변 피부가 하얗게 불어나고 부드러워지는 상태로, 이는 피부 장벽을 약화시켜 욕창을 악화시키거나 새로운 상처를 유발할 수 있어요.
⑤ 상처와 건강한 피부의 경계 명확성: 경계가 명확한지(Well-defined) 불명확한지(Poorly-defined)는 상처의 진행 상태를 평가하는 데 중요해요. 예를 들어, 감염 시 경계가 불분명해질 수 있어요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 욕창 사정은 NPUAP(미국 욕창자문패널) 분류체계에 따라 단계(Stage 1~4, 비분류 가능, 심부조직 손상)를 분류하는 것뿐만 아니라, 상처의 크기(길이, 너비, 깊이), 삼출물의 양과 성질, 감염 징후, 통증 등을 종합적으로 평가해야 해요. 개념 정리

사정 영역	평가 항목 (예시)	목적
상처 바닥 (Wound Bed)	조직 유형(육아/괴사/슬러프), 삼출물, 감염 징후	치유 단계 및 청소 필요성 평가
상처 가장자리/주변 피부 (Edge/Periwound)	부종, 경화, 색조 변화, 습윤, 경계 명확성	상처 확대 위험 및 피부 보호 필요성 평가

한눈에 비교!

용어	정의	관련 평가
습윤(Maceration)	과도한 수분에 장기간 노출되어 피부가 하얗게 불고 약해짐	주변 피부 사정, 드레싱 선택 시 고려
경화(Induration)	피부나 조직이 딱딱해짐 (염증이나 섬유화로 인해)	감염 또는 만성화 징후 평가
괴사(Necrosis)	세포나 조직이 죽은 상태	상처 바닥 사정, 괴사 조직 제거 필요성 판단

병태생리 포인트 욕창은 압력(Pressure), 전단력(Shear), 마찰력(Friction)이 주요 원인이에요. 이로 인해 모세혈관이 압박되어 조직 허혈이 발생하고, 궁극적으로 세포 사멸과 조직 괴사로 이어져요. 주변 피부의 상태는 이러한 외부 힘과 습기, 감염 등에 대한 피부의 방어 반응을 직접적으로 보여주는 창구 역할을 해요. 암기 팁 "바닥은 속을, 가장자리는 둘레를 본다"고 기억하세요. 상처 바닥은 조직, 삼출물 등 '속'의 상태를, 가장자리/주변 피부는 부종, 색조, 습윤 등 '둘레'의 상태를 평가하는 거예요. 국시 빈출 포인트 욕창 사정은 단계 분류와 함께 상처 사정의 세부 항목을 구분하여 출제되는 경우가 많아요. 특히 '상처 바닥 vs 가장자리 vs 주변 피부' 평가 항목의 차이를 명확히 구분하는 문제가 자주 나와요. 기출 변형 주의! * "욕창 상처 바닥을 사정할 때 고려해야 할 사항으로 옳은 것은?" → 이 경우 정답은 '상처 바닥의 조직 유형'이 될 수 있어요. * "욕창 Stage 3 상처의 특징은?" → 깊이, 노출된 조직 등을 묻는 문제로 변형 출제 가능해요.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "요양병원에 장기 입원 중인 80세 김 할머니의 천골부위에 Stage 3 욕창이 있어요. 드레싱을 교체하기 위해 상처를 사정하는 중입니다. 상처 바닥에는 붉은 육아조직이 보이지만, 상처 가장자리 주변 피부가 하얗게 불어 있고 약간 벗겨져 있는 것 같아요." 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 문제의 시나리오처럼, 상처 바닥(육아조직 유무)과 가장자리/주변 피부(습윤 유무)를 구분하여 체계적으로 사정하고 기록해야 해요. 2. 우선순위 설정(Priority): 이 경우, 상처 바닥은 치유 중인 좋은 징후지만, 주변 피부의 습윤은 새로운 피부 손상의 위험이에요. 따라서 핵심! 습윤을 예방하고 보호하는 것이 우선순위 간호 중재가 돼요. 3. 간호 수행(Implementation): * 피부 보호제(Skin barrier) (예: 페이스트, 필름 드레싱)를 주변 피부에 도포하여 습기로부터 보호해요. * 흡수력이 적절한 드레싱을 선택하여 과도한 삼출물을 관리해요. * 체위 변경을 정기적으로 수행하고, 마찰과 전단력을 최소화하는 이불과 침구를 사용해요. 4. 평가(Evaluation): 다음 드레싱 교체 시 습윤 상태가 호전되었는지, 상처 크기가 줄어들었는지, 새로운 피부 손상이 발생하지 않았는지를 평가해요. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) * 무균술(Aseptic technique)을 준수하여 이차 감염을 예방해요. * 사정 시 항상 조명(Lighting)을 충분히 밝게 하고, 필요시 자를 사용해 정확한 크기를 측정해요. * 사정 결과는 객관적이고 정량적으로 기록해야 해요 (예: "2cm x 3cm, 부분적 슬러프, 중등도 삼출물, 주변 피부 습윤 1cm 범위 존재"). 간호 프로토콜 욕창 사정 및 기록 프로토콜: 1. 손 위생 수행. 2. 장갑 착용. 3. 구 드레싱 제거 후 폐기. 4. 상처 관찰: 위치, 단계, 크기(길이x너비x깊이). 5. 상처 바닥 사정: 조직 유형, 삼출물(양, 색, 냄새). 6. 가장자리/주변 피부 사정: 색조, 온도, 부종, 습윤, 경화, 경계. 7. 통증 사정. 8. 모든 내용을 간호 기록지에 체계적으로 기록. 9. 적절한 드레싱 적용. 10. 장갑 제거 및 손 위생. 선배 간호사의 한마디 "욕창은 예방이 최선의 치료예요! 하지만 일단 발생한 상처는 체계적인 사정이 치료의 첫걸음이에요. 바닥과 가장자리를 구분해서 보는 습관을 들이면, 상처의 현재 상태와 앞으로 어떤 간호가 필요한지 훨씬 명확하게 파악할 수 있어요. 기록도 구체적으로 할 수 있고요. 작은 상처 하나에도 환자의 고통과 치유의 과정이 담겨 있다는 걸 기억하세요."