핵심 정리 근본 원인 분석은 사람의 실수를 찾는 것이 아니라 사건을 가능하게 한 시스템의 결함을 찾는 방법이다. 정답 ⑤ 다양한 직종과 부서의 이해관계자를 포함해 팀을 구성한다. 투약 과정이 여러 직종과 단계를 거치기 때문이다.
1. 원리: 투약 오류의 시스템적 성격 투약은 처방, 처방 전달, 조제와 불출, 준비, 투여, 관찰로 이어지는 여러 단계이며 의사, 약사, 간호사, 정보시스템 담당자가 각자 일부를 맡는다. 오류는 한 단계의 실수가 아니라 여러 단계의 허점이 겹쳐 생기는 경우가 많다. 그래서 근본 원인 분석은 비난이 아닌 학습에 초점을 두고, 사건을 여러 각도에서 볼 수 있도록 다학제 팀으로 진행한다.
2. 정답 ⑤ 다양한 직종과 부서의 이해관계자 다양한 직종과 부서를 포함하면 처방 방식, 약품 보관과 표시, 전산 경고, 인력 배치처럼 한 직종에서 보이지 않는 원인이 드러난다. 또 각 전문 영역에서 개선안을 낼 수 있고, 분석에 참여한 구성원이 결과를 받아들여 실행에 협조하기 쉽다.
3. 선지별 분석 ① 외부 컨설턴트는 객관적 시각과 방법론을 제공할 수 있지만, 내부 업무 흐름을 아는 구성원 없이 중심이 되면 현장에 맞는 원인과 대책을 찾기 어렵다. ② 간호부서 관리자와 해당 병동 간호사만으로는 처방, 조제 등 간호 밖의 단계를 볼 수 없어 분석이 간호 업무로 좁아진다. ③ 최고 경영자와 법무 담당자는 책임 판단과 위험 관리로 흐르기 쉬워 학습과 개선이라는 목적에서 멀어진다. ④ 사건에 직접 관여한 간호사들만으로 구성하면 방어적 태도와 심리적 부담이 커지고 시스템 전반을 볼 수 없다. 당사자는 면담 등으로 정보를 제공하는 역할이 알맞다.
4. 기억 포인트 RCA는 비난이 아니라 학습, 한 부서가 아니라 다학제.
5. 실무·국시 포인트 • 팀에는 사건 단계에 관련된 직종, 환자안전 담당자, 필요하면 정보시스템 담당자를 포함하고 당사자는 정보 제공자로 참여시킨다. • 사건을 시간 순으로 재구성하고 '왜'를 반복해 원인을 찾은 뒤 재발 방지 대책을 세운다. • 낙상, 감염 등 다른 안전 사건에서도 팀 구성 원칙을 묻는 변형이 가능하다.
상황내과 병동 · 투약 오류 발생 후 RCA 팀 구성
내과 병동에서 다른 환자의 약이 투여될 뻔한 사건이 보고되었다. 다행히 환자에게 해는 없었지만, 간호과장은 재발 방지를 위해 근본 원인 분석 팀을 꾸리라고 했다.
• 처방, 조제, 투여가 서로 다른 직종과 부서에서 이루어짐• 해당 간호사는 위축되어 있음
판단 원인이 여러 단계에 걸쳐 있을 수 있으므로 다학제 팀이 필요하다.
간호 순서• 사정: 사건 보고서와 처방 전달, 조제, 투여 과정을 시간 순으로 정리한다.• 수행: 간호부, 약제부, 의사, 환자안전 담당자, 필요하면 정보시스템 담당자로 팀을 구성하고 비난하지 않는 분위기에서 원인을 찾는다.• 평가: 개선안이 실행된 뒤 유사 사건의 발생과 보고 변화를 모니터링한다.
핵심 포인트: RCA 팀은 사건 과정에 걸린 모든 직종과 부서의 시각을 모은다.
근본 원인 분석 (Root cause analysis) — 사건을 일으킨 시스템과 과정의 결함을 찾아 재발을 막는 체계적 분석 방법이다.
다학제 팀 (Multidisciplinary team) — 여러 직종과 부서가 참여해 서로 다른 전문 관점을 모으는 팀 구성이다.
환자안전 (Patient safety) — 의료 과정에서 환자가 불필요한 위해를 입지 않도록 예방하는 활동이다.
시스템 접근 (System approach) — 개인의 잘못보다 업무 과정과 환경의 결함을 개선해 오류를 줄이는 관점이다.