간호학 핵심 해설
이 문제는
선천거대결장(Hirschsprung's disease) 환아에서 발생할 수 있는 급성 합병증을 사정하고 우선순위를 결정하는 능력을 평가하는 문제예요.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
선천거대결장은
장관신경절세포(Ganglion cells)의 선천적 결여로 인해 대장의 일부가 지속적으로 수축된 상태(협착)를 보이는 질환이에요. 협착 부위 위쪽의 장관은 내용물이 정체되면서 팽창하게 되죠. 이 환아의 증상(급성 복부 팽만, 담즙성 구토, 발열, 복부 긴장, 장음 감소)은 단순한 변비나 경미한 합병증이 아니라,
핵심! 장폐색(Intestinal obstruction)을 강력하게 시사합니다. 장폐색은 장 내용물의 통과가 완전히 차단된 상태로, 응급 상황이에요.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은 ④
장폐색입니다. 그 근거를 살펴볼게요.
1.
증상의 조합: "급성 복부 팽만", "담즙성 구토", "복부 단단/긴장", "장음 감소"는 장폐색의 고전적인 4대 증상입니다. 담즙성 구토는 폐색 부위가 십이지장 이하임을 의미해요.
2.
활력징후 소견: 맥박
160회/분(빈맥), 호흡
50회/분(빈호흡), 체온
38.2℃(발열)은 모두 장폐색이 진행되어 장관 내압이 급격히 상승하고, 장벽 허혈, 심지어 천공과 복막염의 위험이 있음을 나타내는 징후예요.
3.
병태생리적 연결: 선천거대결장 환아의 협착 부위에서 장 내용물이 완전히 막히면, 근위부 장관이 팽창하고 압력이 증가합니다. 이로 인해 장벽의 혈류가 감소(허혈)하고, 장내 세균이 번식하며 독소가 생성되어 전신적 염증 반응과 발열을 유발할 수 있어요. 복막 자극 증상(복부 긴장)은 더욱 심각한 상태를 의미합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 급성 위장염: 설사, 구토, 복통이 주 증상이며, 복부가 이렇게 긴장되고 단단해지거나 장음이 현저히 감소하는 경우는 드물어요. 발열은 있을 수 있지만, 담즙성 구토와 급격한 복부 팽만은 위장염보다는 기계적 폐색을 더 시사합니다.
② 장루 협착: 선천거대결장 수술 후 장루를 만든 환아에게서 발생할 수 있는 합병증이지만, 문제에는 장루에 대한 언급이 없습니다. 또한 증상 자체는 장폐색과 유사할 수 있어, 이 경우도 궁극적인 결과는 장폐색이에요.
③ 탈수: 장폐색 환아에게서 흔히 동반되는 문제입니다. 구토와 경구 섭취 부족으로 인해 발생하죠. 하지만 탈수는
혼동 주의! 장폐색이라는 '원인'에 의해 발생한 '결과' 중 하나예요. 간호사가 우선적으로 의심해야 할 가장 위험한 '원인적 상황'은 장폐색입니다.
⑤ 흡인성 폐렴: 담즙성 구토가 있으므로 구토물의 기도 흡인 위험은 있습니다. 그러나 현재 제시된 활력징후(호흡수 증가는 있으나 산소포화도 저하 언급 없음)와 주요 증상(복부 증상)을 고려할 때, 가장 시급하게 평가하고 대처해야 할 1차 문제는 복부에 있는 장폐색입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
선천거대결장의 진단은 직장 생검으로 장관신경절세포의 부재를 확인하는 것이에요. 치료는 무신경절 부위를 절제하고 정상 장관을 항문과 연결하는 수술이 표준이죠. 급성 장폐색이 발생하면, 즉시 위장관 감압(비위관 삽입), 정맥 수액 공급, 항생제 투여 등 보존적 관리 후 응급 수술이 필요할 수 있어요.
개념 정리
| 증상/징후 | 의미 | 장폐색과의 연관성 |
|---|
| 담즙성 구토 | 폐색 부위가 십이지장 이하 | 강력한 지표 |
| 급성 복부 팽만 | 장관 내 가스/내용물 정체 | 주요 증상 |
| 복부 긴장/압통 | 복막 자극 의심 | 천공/허혈 위험 신호 |
| 장음 감소/소실 | 장운동 마비 | 진행된 폐색 또는 마비성 장폐색 |
| 발열, 빈맥, 빈호흡 | 전신적 염증/감염/통증 반응 | 합병증(복막염 등) 진행 가능성 |
한눈에 비교!
| 구분 | 기계적 장폐색 | 마비성 장폐색 |
|---|
| 원인 | 장관의 물리적 폐색(유착, 탈장, 종양) | 장운동 마비(수술 후, 전해질 불균형, 감염) |
| 장음 | 초기: 고동성 증가 → 후기: 감소 | 초기부터 현저히 감소 또는 소실 |
| 복부 통증 | 경련성, 간헐적 | 둔통, 지속적 |
| 구토 | 조기, 다량 | 늦게 발생 |
| 문제 사례 | 본 문제의 선천거대결장 합병증 | 복부 수술 후 환자 |
병태생리 포인트
선천거대결장 → 무신경절 부위의 지속적 수축(협착) → 근위부 장관 팽창 → 내용물 정체 → 세균 과증식, 장내압 상승 → 장벽 혈류 장애(허혈) → 장벽 투과성 증가 → 세균/독소 혈증 이동 → 전신적 염증 반응(발열, 빈맥) → 심하면 장 천공 및 복막염. 이 과정에서 급격한 팽만과 구토가 나타나요.
암기 팁
장폐색 의심 증상을 "**팽**만, **구**토, **통**증, **장**음변화"로 외우세요. 특히 아동에서
팽만 +
구토(담즙성)가 같이 나타나면 빨간 불이에요!
국시 빈출 포인트
아동 간호에서 "급성 복증(Acute abdomen)"을 보이는 환아의 우선순위 사정과 중재는 매년 출제될 정도로 중요해요. 담즙성 구토, 복부 긴장, 장음 소실은 항상 위험 신호로 봐야 합니다.
기출 변형 주의!
동일한 증상을 가진 환아에게서 간호사의
첫 번째 행동을 물어볼 수 있어요. 예: "① 주치의에게 즉시 보고한다. ② 비위관을 삽입한다. ③ 활력징후를 재측정한다. ④ 복부 X-선 촬영을 준비한다." 이때,
ABC(기도, 호흡, 순환) 원칙과 응급 상황 보고 원칙에 따라 "주치의 보고"가 가장 우선일 수 있어요. 하지만 본 문제는 '의심해야 할 상황'을 묻는 '사정' 단계의 문제라는 점을 구분하세요.