A nurse is monitoring a client receiving a continuous intravenous regular insulin infusion for severe hyperglycemia and metabolic acidosis. The client's most recent blood glucose level has dropped significantly to 240 mg/dL. Which intervention should the nurse anticipate next to prevent complications?

When treating DKA, insulin therapy must continue until ketosis resolves, even when blood glucose approaches normal levels. Adding dextrose prevents hypoglycemia while allowing continued insulin administration to clear ketones.

看護学のコア解説 この問題は、糖尿病性ケトアシドーシス (Diabetic Ketoacidosis, DKA)の治療中における、血糖値の急激な低下に対する適切な看護介入を問うています。ここがポイント！ DKA治療の目標は「血糖値の正常化」と「ケトン体の解消」の2つであり、これらは必ずしも同時には達成されません。 重要概念の分析 (Key Concept) DKAは、インスリン絶対的欠乏により高血糖、ケトン体産生、代謝性アシドーシスをきたす緊急状態です。治療の中心は、持続的静脈内インスリン注入 (Continuous IV insulin infusion)と十分な輸液です。インスリンは血糖を下げるだけでなく、ケトン体の産生を抑制し、既存のケトン体の代謝を促進するために必須です。血糖値が急速に低下しても、体内のケトン体はまだ残っていることが多く、インスリンを中止するとケトアシドーシスが再燃するリスクがあります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は「③ インスリンを継続しながら輸液にブドウ糖を添加する」です。血糖値が240 mg/dLまで低下した場合、目標血糖値 (通常150-200 mg/dL)に近づいています。この段階で、混同注意！ インスリンを中止したり減量したりすると、ケトン体の解消が止まってしまいます。そのため、インスリンは継続しつつ、低血糖を予防するために5%ブドウ糖液などの糖質を含む輸液に切り替える（または添加する）のが標準的なプロトコルです。これにより、インスリンはケトン体の解消に働き続けることができます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① インスリン注入を直ちに中止する：血糖値はまだ正常範囲ではなく、またケトン体の解消が不十分な可能性が高いため、中止は不適切です。ケトアシドーシスの再燃を招きます。 ② 生理食塩水の輸液速度を増やす：初期の脱水補正には重要ですが、血糖値が低下してきたこの段階では、生理食塩水のみの継続は低血糖や高ナトリウム血症のリスクを高めます。むしろ、輸液内容の見直し（糖質添加）が必要です。 ④ 静脈内インスリンから皮下注射インスリンに変更する：DKAが完全に是正される（アニオンギャップが正常化、血中ケトン体陰性など）までは、持続的なインスリン効果が必要です。皮下注射への切り替えは治療の最終段階であり、血糖値が240mg/dLになった時点での優先介入ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・DKAの診断基準：高血糖（通常250 mg/dL以上）、代謝性アシドーシス（動脈血pH

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に意識レベルの低下した糖尿病患者が搬送され、血糖値580 mg/dL、動脈血pH 7.18、尿ケトン強陽性でDKAと診断。持続的インスリン注入と大量輸液が開始され、6時間後、血糖値は240 mg/dLまで低下。しかし、アニオンギャップはまだ高値で、血中ケトン体も陽性です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン、意識レベル、脱水所見、血糖値、電解質（特にカリウム）、動脈血ガス分析、ケトン体の推移を継続的にモニタリングします。 2. 計画と実施：医師に血糖値240 mg/dLとケトン体陽性であることを報告します。指示に基づき、現在の生理食塩水を5%ブドウ糖液 (5% Dextrose in water)またはブドウ糖添加輸液に変更する準備をします。インスリン注入ポンプは継続し、滴下数が指示通り維持されていることを確認します。 3. 患者の安全と注意事項 (Precautions)： * ここがポイント！ 低血糖の徴候（発汗、動悸、振戦、意識変容）に常に注意を払います。血糖値のモニタリング間隔を守ります。 * インスリン注入ラインが確実に血管内に入っていることを確認します（浸潤や閉塞があると、突然インスリンが止まりケトアシドーシスが再燃する危険があります）。 * カリウム値の変動に注意します。インスリン投与と輸液によりカリウム値は急激に低下するため、補充の指示があるか確認します。
看護処置と与薬フロー 1. 医師の指示を確認：「血糖値200mg/dLを切ったら、輸液を生理食塩水から5%ブドウ糖/半生理食塩水に変更。インスリンは0.05単位/kg/時間で継続」など。 2. 新しい輸液バッグ（ブドウ糖含有）を準備し、ラインを交換。交換前後のインスリン注入が途切れないように注意。 3. 変更後も、1-2時間毎の血糖測定を継続。目標血糖値（150-200 mg/dL）を維持できるか観察。 4. DKAの解決基準（pH>7.3, HCO3->18 mEq/L, ケトン体陰性など）を満たしたら、皮下注射インスリンへの切り替えプロトコルを開始。
先輩看護師からの一言 「DKAの患者さんを看る時は、『血糖計の数字だけを見ていないか？』と自分に問いかけてください。血糖値が下がっても、体内でケトン体という“火事”が消え切っていないかもしれません。看護師は、検査データの一つひとつを繋ぎ合わせ、患者さんの全身状態を絵として描き出すことが大切です。この問題のように、血糖値だけを見てインスリンを止めてしまったら、治療が振り出しに戻ってしまう危険があります。常に『なぜこのケアが必要なのか』を病態生理から理解しておけば、臨床での判断も、国試の問題も怖くありませんよ！」