A nurse is caring for a client who underwent a splenectomy 12 hours ago. Which assessment finding would be the nurse's priority concern?

Left shoulder pain (Kehr's sign) with restlessness suggests internal bleeding and diaphragmatic irritation, requiring immediate intervention for potential hypovolemic shock. Other findings are less urgent post-operative concerns.

看護学のコア解説 この問題は、脾臓摘出術 (Splenectomy) 後の患者の術後合併症 (Postoperative complications)、特に腹腔内出血 (Intra-abdominal hemorrhage)の早期発見に関するアセスメント能力を問うています。脾臓は血管が豊富な臓器であり、術後出血は最も重篤な合併症の一つです。 重要概念の分析 (Key Concept) 脾臓摘出術後、最も警戒すべき合併症は腹腔内出血です。出血が進行すると、低容量性ショック (Hypovolemic shock)に至り、生命の危機に直結します。看護師は、出血を示唆する間接的な徴候 (Indirect signs)を敏感に察知する必要があります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である「左肩の痛みと落ち着きのなさ」は、ここがポイント！ ケーア徴候 (Kehr's sign)と呼ばれる重要な所見です。腹腔内（特に横隔膜下）に血液が貯留すると、横隔膜神経（C3-C5神経根）を刺激し、神経の走行に沿って肩（特に左肩）に放散痛が生じます。これに加えて「落ち着きのなさ (Restlessness)」は、低酸素血症 (Hypoxia)やショックの初期症状として現れることが多く、患者の状態悪化の重要なサインです。この二つの組み合わせは、腹腔内出血の可能性が非常に高いことを示しており、直ちに医師に報告し、バイタルサインの詳細な再評価、出血量の推定、輸液や輸血の準備など、緊急介入が必要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は術後経過中に観察される可能性のある所見ですが、緊急性の観点から優先度が異なります。 ① 軽度の創部痛：術後12時間では予想される疼痛であり、適切な鎮痛薬の投与で管理すべき問題です。 ② 腸蠕動音の消失：手術や麻酔の影響で術後早期には腸管運動が抑制される（麻痺性イレウス）のは一般的であり、緊急を要する所見ではありません。通常、回復とともに戻ります。 ③ 尿量35mL/時：正常な尿量は0.5〜1.0 mL/kg/時とされ、成人で30mL/時以上あれば、現時点では腎灌流は保たれていると判断できます。継続的な観察は必要ですが、直ちに介入を要する異常値ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 脾臓摘出術後は、出血リスクに加えて、感染症リスクの上昇（脾臓は免疫機能に関与）も重要な看護ポイントです。退院時には、肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌（Hib）などのワクチン接種や、感染徴候への注意についての患者教育が必要になります。
概念のまとめ ・ケーア徴候 (Kehr's sign)：腹腔内出血（特に脾臓周囲）による横隔膜刺激が、左肩への放散痛として現れる。 ・術後出血のサイン：痛み（特に放散痛）、落ち着きのなさ、頻脈、血圧低下、皮膚冷感・蒼白、尿量減少。 ・看護の優先順位：ABC（気道、呼吸、循環）の安定を脅かす事象が最優先。
一目で比較！

所見	意味合い	緊急性
左肩痛 + 落ち着きのなさ	腹腔内出血を示唆（ケーア徴候）	高 (Immediate)
尿量 35 mL/時	現時点では基準範囲内	低 (継続観察)
創部痛 4/10	術後予測される疼痛	中 (疼痛管理必要)
腸蠕動音消失	術後麻痺性イレウス	低 (経過観察)

解剖生理と薬理のポイント ・横隔膜神経 (Phrenic nerve)：頚髄（C3-C5）から起こり、横隔膜を支配。横隔膜の知覚も一部担うため、横隔膜下面の刺激が肩（C4の皮膚分節領域）に痛みとして感じられる（関連痛）。 ・脾臓の血管：脾動脈・静脈は太く、損傷や結紮不全からの出血量は多量になりやすい。
暗記のコツとゴロ合わせ ・「ケーアで肩が痛い、出血サイン」：ケーア徴候 = 肩痛 = 出血の危険信号。 ・術後観察の優先順位は「出血 → 感染 → その他」。生命に関わる合併症からアセスメントする。
国試頻出ポイント 脾臓摘出術に限らず、腹腔内手術後の観察では「ケーア徴候」は出血の鑑別で頻出です。また、「落ち着きのなさ」という非特異的な症状が、ショックや低酸素の初期徴候として重要視される点もよく出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「脾臓摘出術後」の設定で、以下のように問われ方が変わることがあります。 1. 最も緊急な所見は？（本問）→ 出血徴候を選ぶ。 2. 退院時の指導で重要なのは？ → 感染予防（ワクチン、早期受診の必要性）を選ぶ。 3. 術後長期的な合併症は？ → 脾摘後重症感染症（OPSI）について問う。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは外科病棟の看護師です。交通事故後の緊急脾臓摘出術を受けた65歳の患者さんを担当しています。術後12時間経過し、バイタルサインは安定していましたが、巡回時に患者さんが「左の肩がじんじん痛む」と訴え、ベッド上でそわそわと落ち着かない様子です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：まず声をかけ、意識レベル（JCSやGCS）を確認します。同時に、バイタルサイン（特に脈拍、血圧、SpO2）を測定します。頻脈、血圧低下、脈圧の狭小化、SpO2の低下がないか注視します。 2. 身体所見の確認：腹部のドレーンの排液量、性状、速度を急いで確認します。急増している、または鮮紅色であるかどうか。腹部の膨満感、緊張の有無を視診・触診で確認します（ただし、強く押さない）。 3. 医師への迅速な報告：「ケーア徴候陽性、落ち着きなし」という所見と、測定したバイタルサイン、ドレーン排液の状況を簡潔に伝えます。 4. 緊急準備と患者の安定化：医師の指示を待ちながら、大量輸液や輸血の準備を始めます。酸素投与の準備をし、患者さんには安静を保つよう説明します。末梢静脈ラインが確保されているか確認します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・「ただの肩こりだろう」と自己判断してはいけません。術後の新規の放散痛は常に重篤な合併症の可能性を考えます。 ・バイタルサインが「安定」していても、わずかな変化（例：脈拍が10〜20/分増加）を見逃さないことが重要です。特に高齢者は代償能が低く、急変することがあります。 ・腹部を強く圧迫したり、マッサージしたりしないでください。出血を助長する可能性があります。
看護処置と与薬フロー このシナリオでは、医師の指示に基づく緊急対応が中心です。 1. 酸素投与：マスクまたはカニューラで酸素を開始（通常、医師の指示なしでも緊急時は実施可能な施設が多い）。 2. 輸液ラインの確保：既存のラインが使えるか確認。使えない場合は新たな太い静脈ラインの確保を準備。 3. 輸液・輸血の準備：指示があれば、生理食塩水や乳酸リンゲル液による急速輸液、適合血液の取り寄せと輸血セットの準備。
先輩看護師からの一言 「術後患者さんの『痛みの訴え』は、看護師にとって最も重要なアラームの一つです。どこが、どのように痛むのか、それは新規の痛みか、鎮痛剤でコントロールできる痛みなのかを常に分析しましょう。特に『普通ではない場所の痛み（肩など）』や『痛みに伴う行動・表情の変化（落ち着きのなさ、苦悶様顔貌）』には最大の注意を払ってください。それは教科書的な知識（ケーア徴候）と臨床観察力を結びつける瞬間であり、看護師の判断が患者さんの救命に直結する場面です。国家試験でこの問題を解くときも、ぜひ『目の前にその患者さんがいる』と想像して、優先順位を考えてみてくださいね！」