A patient is scheduled for a splenectomy due to idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Which preoperative nursing intervention is the highest priority?

Patients with ITP have severely low platelet counts, making bleeding precautions the highest priority preoperatively to prevent life-threatening hemorrhage. Other interventions are important but secondary to immediate safety.

看護学のコア解説 この問題は、特発性血小板減少性紫斑病 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: ITP)の患者に対する術前看護 (Preoperative nursing)の優先順位を問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
ITPは、自己抗体が血小板 (Platelet)を破壊することで、血小板減少症 (Thrombocytopenia)をきたす自己免疫疾患です。問題文の血小板数 25,000/μLは、正常範囲（15万〜40万/μL）を大きく下回る危険なレベルです。この状態では、自発性出血 (Spontaneous bleeding)や、外傷・手術に伴う止血困難 (Difficulty in hemostasis)のリスクが極めて高くなります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 看護の優先順位は、ABC（気道・呼吸・循環）や患者の安全 (Patient safety)に直結するリスクから決定します。本症例では、致命的な出血 (Life-threatening hemorrhage)が最も切迫したリスクです。したがって、術前の最優先看護介入は、出血の徴候のモニタリング (Monitoring for signs of bleeding)と出血予防策 (Bleeding precautions)の実施です。具体的には、血圧・脈拍の頻回な測定、皮膚・粘膜・創部の観察、柔らかい歯ブラシの使用、鋭利なものの回避、内出血の徴候（頭痛、腹痛、血尿・血便など）のアセスメントが含まれます。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ②の深呼吸・咳嗽訓練は、術後の無気肺 (Atelectasis)予防として重要ですが、致命的リスクへの直接介入ではありません。③の栄養状態のアセスメントは、長期的な健康管理には重要ですが、緊急性は低いです。④の身体像変化への情緒的支援は、特に脾臓摘出による免疫機能への影響を心配する患者には大切なケアですが、術前の最優先事項とはなりません。看護過程では、マズローの欲求段階説 (Maslow's hierarchy of needs)に基づき、生理的・安全の欲求を最優先します。

関連概念の整理 (Related Concepts)
脾臓摘出術（脾摘術 (Splenectomy)）は、ITPの治療法の一つです。脾臓は血小板を破壊する場でもあるため、摘出により血小板数が改善することが期待されます。術後は、脾摘後重症感染症 (Overwhelming Post-Splenectomy Infection: OPSI)のリスクが生涯続くため、術前・術後のワクチン接種（肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌）と患者教育が非常に重要です。 概念のまとめ ・ITP = 自己免疫性の血小板減少症 → 出血リスクが最大の問題。
・看護優先順位：生命の危険に直結する「出血リスク管理」が最優先。
・脾摘術の目的：血小板破壊の場を除去し、血小板数を増加させる。
・術後ケアの要点：感染予防（ワクチン、抗菌薬予防投与の教育）。 一目で比較！

術前看護の優先事項	ITP患者（出血リスク高）	一般的な腹部手術患者
最優先	出血予防・観察	全身状態の評価、禁食管理、インフォームドコンセントの確認
次に重要	感染予防のための教育（術後に向けて）	術後合併症予防（呼吸訓練、早期離床の説明）
その他	情緒的支援、栄養管理	疼痛管理の説明、栄養管理

解剖生理と薬理のポイント ・脾臓 (Spleen)：免疫臓器。老化した血球（特に血小板）を破壊・処理する。
・ITPの第一選択薬は副腎皮質ステロイド (Corticosteroids)（免疫抑制）。次いで免疫グロブリン大量療法 (High-dose intravenous immunoglobulin: IVIG)。
・血小板輸血は、生命を脅かす出血時や手術前など、限定的に使用される。 暗記のコツとゴロ合わせ 「ITPは、I（あい）してるけど、血が止まらない」
ITP（アイ・ティー・ピー）という病名と、自己免疫（「愛」しているのに攻撃する）という矛盾、そして血小板減少による「止血困難」を結びつけて覚えましょう。
「脾臓を取るなら、ワクチン打ってから取れ！」
脾摘術後のOPSIリスクと、その予防としての術前ワクチン接種の重要性を強調する覚え方です。 国試頻出ポイント ITPと脾摘術は、血液疾患の看護と術前・術後看護の優先順位判断の両方で頻出です。血小板数と出血リスクの関係（例：5万/μL以下で出血リスク増加、2万/μL以下で自発性出血のリスク）は数字で覚えましょう。また、「脾摘後はどんな感染症に注意するか？」という問題もよく出題されます。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じITP・脾摘術のテーマでも、以下のように問われ方が変わります。
1. 症状・所見の選択：紫斑、鼻出血、歯肉出血など、ITPの症状を選ばせる。
2. 検査値の解釈：血小板数から出血リスクを判断させる。
3. 看護ケアの優先順位（今回の問題）：複数の看護介入から、最も優先度の高いものを選ばせる。
4. 患者教育の内容：脾摘術後の感染予防として、どのワクチンが必要か、日常生活で何に注意するかを問う。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
28歳の女性、ITPの診断でステロイド治療中だが血小板数が改善せず、明日、脾臓摘出術が予定されています。血小板数は25,000/μL。倦怠感を訴え、両腕に点状出血（点状出血 (Petechiae)）が認められます。ナースステーションで「手術、大丈夫かな…」と不安そうに話しています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：バイタルサイン（特に血圧低下、頻脈は出血のサイン）、皮膚・粘膜の出血斑の範囲と程度、歯肉出血の有無、尿・便の色（潜血）、頭痛や腹痛の有無（内出血の可能性）を詳細に評価します。
2. 安全確保（最優先）：
　・環境調整：ベッド周囲の安全を確保し、転倒・打撲を防ぎます。鋭利なものは遠ざけます。
　・ケアの工夫：血圧測定は可能な限り非侵襲的に。採血や注射後は十分な圧迫止血を。口腔ケアは柔らかいスポンジブラシを使用します。
　・観察：術前の最終血小板数を確認します。医師の指示により、術前に血小板輸血が行われる場合があります。
3. 患者教育と情緒的支援：出血徴候を患者自身と家族に説明し、異常時にはすぐに知らせるよう指導します。手術やその後の感染予防（ワクチンの重要性）について、不安を傾聴しながら分かりやすく説明します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・絶対禁忌：アスピリンなどの抗血小板薬 (Antiplatelet drugs)や非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)は、出血リスクをさらに高めるため、原則使用しません。
・モニタリング：術中・術後の出血量は細心の注意を払って観察します。腹腔内出血の徴候（腹部膨満、腹痛、ショック症状）に注意します。 看護処置と与薬フロー 術前の血小板輸血（指示があった場合）
1. 医師の指示（輸血の種類、量、速度）をダブルチェック。
2. 患者への説明と同意取得。
3. 適合試験（交差適合試験）の結果を確認。
4. 輸血セットを使用し、専用のラインで投与。他の薬剤との混合は禁止。
5. 最初の15分間は特に注意深く観察（発熱、蕁麻疹、呼吸困難などの輸血副作用 (Transfusion reaction)に備える）。
6. 輸血後、効果判定のための血小板数を測定するよう依頼する。 先輩看護師からの一言 「出血リスクの高い患者さんを看護する時は、『見える出血』だけでなく『見えない内出血』を常に頭に置くことが命を守るカギです。バイタルサインの微妙な変化は、体内で出血が起きている最初のサインかもしれません。国試で『優先順位』を問われるのは、臨床現場で『今、何をすべきか』を瞬時に判断する力が看護師には不可欠だからです。この問題を通して、理論（ITPの病態）と実践（出血予防ケア）をしっかり結びつけて覚えてくださいね！」