A nurse is caring for a 58-year-old female client who underwent total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy for ovarian cancer 2 days ago. The client reports severe abdominal pain rated 8/10, nausea, and has not had a bowel movement since surgery. Which nursing intervention should the nurse implement first?

Severe pain, absent bowel sounds, and distension suggest paralytic ileus or obstruction, requiring immediate physician notification. Other interventions are secondary until medical evaluation.

看護学のコア解説 この問題は、術後イレウス (Postoperative ileus)、特に麻痺性イレウス (Paralytic ileus) を疑う患者に対する優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。術後患者のアセスメントで最も重要なのは、生命の危機につながる状態をいち早く見極め、適切な対応を取ることです。 重要概念の分析 (Key Concept) 患者は開腹手術後2日目で、「腹部が破裂しそう」という強い腹痛、悪心、術後からの排便・排ガスの停止を訴えています。身体所見では、腸雑音の消失 (Absent bowel sounds)、腹部膨満、腹部の緊張感があります。これは典型的な麻痺性イレウス (Paralytic ileus)の兆候です。麻痺性イレウスは、手術による腸管の操作、麻酔、鎮痛薬などにより腸管の蠕動運動が一時的に停止した状態です。放置すると、腸内容物の停滞により腸管がさらに拡張し、腸管虚血 (Intestinal ischemia)や穿孔 (Perforation)、さらには敗血症 (Sepsis)へと進行する可能性のある重篤な合併症です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は③「医師に直ちに患者の状態を報告する」です。
ここがポイント！ 看護師の重要な役割は、患者の状態変化をアセスメント (Assessment)し、その所見が「標準的な術後の経過」を逸脱しているかどうかを判断することです。この患者の症状（激痛、腸雑音消失、腹部膨満・緊張）は、単なる術後疼痛や軽度の腸蠕動低下を超えて、腸管の機能停止という合併症を示唆する急性期の変化です。このような状態では、看護師単独で対処するのではなく、医師への迅速な報告 (Immediate notification of the physician)が最優先となります。医師の診断（腹部単純X線など）を受けた上で、適切な治療（絶食・絶飲、経鼻胃管 (Nasogastric tube)による減圧、輸液管理など）が決定されるためです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 鎮痛薬の投与：激痛があるため鎮痛は重要ですが、混同注意！ 原因が麻痺性イレウスである可能性が高い場合、オピオイド系鎮痛薬は腸蠕動をさらに抑制する可能性があります。まずは原因を評価するために医師に報告し、診断に基づいた疼痛管理計画を立てるべきです。 ② 経鼻胃管の挿入：麻痺性イレウスの治療として胃腸管減圧は有効ですが、これは医師の指示 (Physician's order)に基づいて行われる医療処置です。看護師が独断で実施すべきではありません。 ④ 歩行の奨励：術後の早期離床は腸蠕動の回復を促す重要な看護ケアです。しかし、ここがポイント！ この患者のように「腸雑音が消失」し「腹部が破裂しそう」と訴えるほどの激痛と膨満がある急性期状態では、歩行を強いることはかえって危険であり、まずは医学的評価が優先されます。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・術後合併症 (Postoperative complications)：出血、感染、イレウス、深部静脈血栓症 (DVT)、肺塞栓症 (PE) など。看護師はこれらの兆候を常にモニタリングする必要があります。 ・腸蠕動音のアセスメント (Bowel sound assessment)：正常は5〜35回/分。完全に消失している場合は、腸管の運動が停止している重要な所見です。 ・疼痛のアセスメント (Pain assessment)：数字評価スケール (NRS) を用いた定量的評価と、「破裂しそう」という質的な表現の両方が、病状の深刻さを伝える上で重要です。
概念のまとめ ・麻痺性イレウス：腸管蠕動の一時的停止。術後2〜3日目に多い。
・看護師の優先行動：異常所見（激痛＋腸雑音消失＋腹部膨満）→ 医師への直ちに報告 → 診断・治療の決定を仰ぐ。
・混同注意！ 看護ケア（歩行奨励、鎮痛）は、医学的に重篤な状態が否定された後の「治療の一環」として実施される。
一目で比較！

状態	特徴	看護の優先度
麻痺性イレウス (Paralytic ileus)	腸雑音消失、腹部膨満・緊張、排ガス・排便停止、悪心・嘔吐	高：医師への緊急報告が最優先。医学的評価が必要。
術後の腸蠕動低下 (Normal postoperative slowing)	腸雑音は弱いが存在、軽度の腹部膨満、排ガスは遅れているが最終的にはある	中〜低：早期離床、水分摂取、鎮痛管理など看護ケアが中心。

解剖生理と薬理のポイント ・腸蠕動は自律神経（交感神経：抑制、副交感神経：促進）と腸管自体の筋層の収縮によってコントロールされています。手術や麻酔、オピオイドはこのバランスを崩し、蠕動を停止させます。
・オピオイド鎮痛薬（モルヒネなど）は、腸管のμオピオイド受容体に作用し、蠕動を抑制するため、術後イレウスのリスク因子となります。
暗記のコツとゴロ合わせ 「イレウス、見つけたらすぐ報告！」
イレウスの3徴候：「痛い・鳴らない・膨れる」
（腹痛、腸雑音が鳴らない、腹部が膨れる）この3つが揃ったら、看護師の判断で対処せず、医師コールが鉄則です。
国試頻出ポイント 術後患者の「腹痛＋腸雑音消失」の組み合わせは、麻痺性イレウスの超頻出サインです。この所見があれば、「まず医師に報告する」「安易に鎮痛薬だけ投与しない」「歩行を強要しない」という選択肢が正解になるパターンが非常に多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「術後イレウス」でも、
・症状選択問題：「麻痺性イレウスの患者に認められる症状は？」→ 腹痛、腸雑音消失、腹部膨満、嘔吐。
・優先看護行動問題（今回のような問題）：「最初に実施すべき看護は？」→ 医師への報告。
・看護ケア問題：「イレウスと診断された患者への適切な看護は？」→ 経鼻胃管管理、絶食・絶飲、口腔ケア、輸液管理。 このように、疾患の「識別段階」「急性期対応段階」「治療管理段階」で問われる看護行動が異なります。問題文がどの段階を描写しているかに注目しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは婦人科病棟の看護師です。卵巣癌術後2日目のAさん（58歳）を訪室すると、苦悶様の顔をしており、「お腹が張って痛くて、吐き気もする。ガスも出ない」と訴えます。バイタルサインは、血圧 142/88 mmHg、脈拍 102回/分、呼吸数 24回/分、SpO2 96% (room air) です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次アセスメント (Primary Assessment)：ABC（気道、呼吸、循環）に問題はないか確認。この患者では、頻脈と頻呼吸が疼痛と不安、あるいは初期の全身性炎症反応を示唆しています。 2. 重点的アセスメント (Focused Assessment)： * 腹部の視診・聴診・触診 (Inspection, Auscultation, Palpation)：膨満の有無、腸雑音（各象限で最低1分間聴取）、圧痛・筋性防御の有無を確認。 * 疼痛アセスメント (Pain Assessment)：PQRST（誘因、性質、部位、放散、程度、時間）を用いて詳細に聞き取る。 * 排ガス・排便の最終確認、嘔吐の有無、尿量の確認。 3. 医師への報告 (Notification to Physician)：収集したデータ（主観的データ「破裂しそう」＋客観的データ「腸雑音消失、腹部緊張、頻脈」）をSBAR方式 (Situation-Background-Assessment-Recommendation)で整理し、直ちに報告します。 * S（状況）：「術後2日目のAさんに、激しい腹痛と腹部膨満が生じています。」 * B（背景）：「卵巣癌で開腹手術を受けられました。」 * A（アセスメント）：「腸雑音は全象限で消失しており、腹部は緊満しています。疼痛は8/10です。」 * R（提案）：「診察と腹部X線の指示をお願いできますか？」 4. 医師の指示に基づくケア (Care based on Physician's Orders)：医師がイレウスを疑い、絶食・絶飲、経鼻胃管挿入、輸液の指示を出したら、それに従ってケアを実施します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 安易に経口摂取（水を含む）や坐薬の使用をさせない。 * 激痛による血圧・脈拍の変動に注意する。 * 経鼻胃管が挿入されたら、排液の量・色・性状を厳密に記録し、チューブの閉塞や誤挿入に注意する。
看護処置と与薬フロー 経鼻胃管管理のポイント 1. 固定：皮膚障害を防ぐため、固定テープの貼り替えと鼻腔の観察を毎日行う。 2. 減圧：持続吸引器に接続し、指定された圧（通常は低圧間欠吸引）がかかっているか確認。 3. 口腔ケア：口呼吸による口腔内乾燥と感染予防のため、頻回な口腔ケアが必須。 4. 観察項目：排液量（1日2000mlを超える場合は電解質異常のリスク）、色（胆汁様緑色は正常、血性は注意）、性状。
先輩看護師からの一言 「術後の患者さんは、『いつもと違う痛み』や『我慢できない苦しさ』を言葉で表現できないこともあります。『お腹が張る』という訴えはよくありますが、そこに『腸の音がしない』という客観的事実が加わったら、それは看護師のアンテナを最大に張るサインです。私たちの目と耳と手が、患者さんの体内で起きている異常を最初にキャッチするセンサーなのです。国試で『まず報告』と学ぶのは、臨床でも最も大切な『チーム医療の第一歩』ですよ！」