A nurse is caring for a client 2 days after total knee replacement surgery. Which nursing intervention is the priority to prevent the most serious postoperative complication?

Pulmonary embolism is the most serious complication after total knee replacement, making assessment for signs like dyspnea and chest pain the priority. Other interventions address important but less life-threatening issues.

看護学のコア解説 この問題は、人工膝関節全置換術 (Total Knee Arthroplasty, TKA) 術後の患者において、最も重篤な合併症を予防するための最優先看護介入を問うています。術後ケアでは多くの重要な介入がありますが、ここがポイント！ 生命の危機に直結する合併症の予防と早期発見が、常に最優先事項となります。 重要概念の分析 (Key Concept) 人工膝関節置換術後は、深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) と、それが原因となる肺塞栓症 (Pulmonary Embolism, PE) が最も致命的な合併症です。これは、手術による組織損傷、術中の血流停滞、術後の安静によるヴィルヒョウの三徴 (Virchow's triad)（血液凝固能亢進、血流うっ滞、血管内皮損傷）が揃うためです。肺塞栓症は突然死を引き起こす可能性があり、そのアセスメント (Assessment) が最優先の看護ケアとなります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は③「肺塞栓症の兆候・症状をアセスメントする」です。
ここがポイント！ 看護の優先順位は、ABC（気道・呼吸・循環）の維持に基づきます。肺塞栓症は呼吸（呼吸困難）と循環（胸痛、血圧低下）を同時に脅かす緊急事態です。術後2日目は血栓が発生・遊離するリスクが高い時期であり、突然の呼吸困難 (Sudden dyspnea)、胸痛 (Chest pain)、頻脈 (Tachycardia)、血痰 (Hemoptysis) などの症状を見逃さない継続的なモニタリングが、患者の生命を守るために最も重要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢も重要な術後ケアですが、緊急性・致命性の観点で優先度が異なります。
①「早期離床と理学療法を促す」：これはDVT予防のための重要な介入です。しかし、質問は「最も重篤な合併症を予防するための優先介入」であり、予防策そのものよりも、すでに発生しうる致命的合併症の早期発見（アセスメント）がより直接的で優先度が高いと判断されます。
②「手術部位の感染徴候をモニタリングする」：感染は重大ですが、通常、肺塞栓症のように数分から数時間で致死的となることは稀です。感染管理は重要ですが、優先順位は後回しになります。
④「患肢の適切なアライメントとポジショニングを維持する」：これは関節機能や創部の治癒のために重要ですが、生命の危機に直結するケアではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 術後合併症の予防は多角的に行われます。DVT/PE予防には、弾性ストッキングの着用、間欠的空気圧迫装置の使用、抗凝固薬の投与（例：ヘパリン、ワルファリン）などが併用されます。看護師は、これらの予防策を実施しながらも、常に合併症の徴候に警戒する「二段構え」の姿勢が求められます。
概念のまとめ ・術後患者の看護優先順位：ABC（気道・呼吸・循環）の維持 > 致命的合併症の予防・早期発見 > 合併症予防策 > 機能回復・創傷治癒の促進
・TKA術後の最大の脅威：肺塞栓症 (Pulmonary Embolism)
・PEの主要症状：突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、血痰、失神
・DVTの徴候：患肢の腫脹、発赤、熱感、疼痛（ホーマンズ徴候は信頼性が低いため現在は推奨されない）
一目で比較！

合併症	リスク要因	主要な看護アセスメント	優先度
肺塞栓症 (PE)	大手術後、長期臥床、DVT	突然の呼吸困難、胸痛、SpO2低下	最優先 (生命危機)
深部静脈血栓症 (DVT)	同上	片側の下肢腫脹、疼痛、発赤	高優先 (PEの原因)
手術部位感染 (SSI)	創部汚染、免疫力低下	発熱、創部の発赤・腫脹・排膿	中優先
関節拘縮	不動、疼痛による運動回避	関節可動域の制限	後回し可能

解剖生理と薬理のポイント ・ヴィルヒョウの三徴 (Virchow's triad)：①血管内皮損傷（手術侵襲）、②血流うっ滞（術中止血帯、術後安静）、③血液凝固能亢進（術後ストレス反応）が血栓形成の3条件。
・抗凝固薬の役割：ヘパリンはアンチトロンビンIII (Antithrombin III)を活性化し、血栓形成を阻害。ワルファリンはビタミンK拮抗薬として、凝固因子II, VII, IX, Xの合成を抑制。
暗記のコツとゴロ合わせ 「膝を換えたら、肺を詰まらせるな！」
「TKA（人工膝関節）の後は、PE（肺塞栓）に注意！」とリズムで覚えましょう。また、術後合併症の優先順位は「ABC → 出血/塞栓 → 感染 → その他」の順と覚えると、国試の優先順位問題に強くなります。
国試頻出ポイント 「術後◯日、最も優先すべき看護は？」という問題では、常に生命の危機に直結するABCの問題を探すことが鉄則です。呼吸困難（肺塞栓、無気肺）、出血性ショック、誤嚥などが最優先のテーマとなります。TKAに限らず、股関節置換術や大手術後全般でDVT/PEは頻出事項です。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「肺塞栓予防」でも、問われ方が変わります。
・知識確認型：「TKA術後、最も重篤な合併症は？」→ 肺塞栓症
・看護介入優先順位型（本問）：「最優先の看護介入は？」→ 肺塞栓症の徴候をアセスメント
・予防策実施型：「DVT予防のために看護師が行うのは？」→ 早期離床の援助、弾性ストッキングの着用確認など
問題文の「何を」問うているのかを正確に読み取ることが大切です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 72歳女性、変形性膝関節症で左人工膝関節全置換術を施行。術後2日目、リハビリで歩行練習を開始した直後、「急に胸が苦しい…息が吸えない」と訴え、顔面蒼白、SpO2 88%（room air）、脈拍 120回/分、血圧 98/62 mmHgを認める。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時対応 (ABCの確保)：酸素投与を開始。医師へ緊急連絡。バイタルサインとSpO2を継続モニタリング。患者を安静臥床とし、不安軽減のための声かけを行う。 2. アセスメントの具体化：胸痛の性状（鋭い痛みか、鈍痛か）、放散痛の有無、血痰の有無、下肢の腫脹・疼痛の有無（DVTの徴候）を詳細に聴取・観察。 3. 医師の指示に基づくケア：緊急検査（血液ガス分析、Dダイマー、心電図、造影CTなど）の準備を援助。抗凝固療法（ヘパリン持続静注など）が開始されたら、出血傾向（歯肉出血、皮下出血、血尿など）に注意してモニタリング。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・術後早期は、たとえ元気に見えても、トイレ歩行やリハビリの前後でバイタルサインと呼吸状態を必ず確認する。
・「少し息苦しい程度」という訴えも軽視せず、SpO2モニターで客観的に評価する。
・抗凝固薬投与中は、注射部位の圧迫時間を十分に取り、転倒・打撲に細心の注意を払う。
看護処置と与薬フロー DVT/PE予防の標準的ケアパッケージ
1. 薬物療法：術前・術後からの抗凝固薬皮下注射（例：フォンダパリヌス）。与薬時は腹部など脂肪組織に深く皮下注射し、揉まない。
2. 機械的予防：術中・術後の間欠的空気圧迫装置（フットポンプ/レッグポンプ）を適切に装着。
3. 早期離床：疼痛コントロールを行いながら、可能な限り早期に座位・立位・歩行を開始。
4. 患者教育：足首のポンプ運動（足関節背屈・底屈）を頻回に行うよう指導。水分摂取の重要性を説明。
先輩看護師からの一言 「整形外科病棟では、『手術が成功しても、血栓で命を落とす』という現実があります。患者さんがリハビリで歩き始める瞬間は、機能回復の喜びであると同時に、血栓が遊離するリスクが高まる瞬間でもあります。私たち看護師は、その笑顔の裏に潜む危険信号を捉える『プロの目』を持たなければなりません。バイタルサインの変化は、患者さんからの最初のSOSです。国試で学ぶ『優先順位』は、臨床で患者さんの命を守るための、最も実践的な知識なのですよ！」