A nurse is caring for a client 2 days after total hip replacement surgery. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

Sudden chest pain and shortness of breath indicate pulmonary embolism, a life-threatening post-op complication requiring immediate intervention. Other findings like mild pain or low-grade fever are expected and less urgent.

看護学のコア解説 この問題は、人工股関節全置換術 (Total Hip Replacement, THR) 術後の患者のアセスメント (Assessment)において、どの所見が最も緊急性が高いか、優先順位を判断する能力を問うています。看護師は常に患者の状態をABC（気道・呼吸・循環）の観点から評価し、生命を脅かす可能性のある合併症を最優先で発見・対応しなければなりません。 重要概念の分析 (Key Concept) 術後患者、特に下肢や骨盤の大手術後は、深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) およびその合併症である肺塞栓症 (Pulmonary Embolism, PE)のリスクが非常に高くなります。これは、手術による組織損傷、術中の不動、術後の活動制限により、ヴィルヒョウの三徴 (Virchow's triad)（血流うっ滞、血管内皮損傷、血液凝固能亢進）のすべてが揃うためです。肺塞栓症は、血栓が肺動脈を閉塞し、ここがポイント！ 突然の呼吸困難、胸痛、酸素化障害を引き起こし、致死的な不整脈や急性右心不全 (Acute right-sided heart failure)を招く可能性があります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢②「突然の激しい胸痛と呼吸困難」は、ここがポイント！ 肺塞栓症 (Pulmonary Embolism)を強く示唆する典型的な症状です。この所見は、患者の気道・呼吸・循環 (ABC)に直接的な脅威を与えるため、看護師の「直ちに対応すべき」所見に該当します。対応としては、酸素投与、バイタルサインの継続的モニタリング、医師への直ちの報告、必要に応じて造影CT (CT angiography)などの検査準備が求められます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、術後経過として比較的予測される所見であり、緊急性は低いか、異なる対応が求められます。 ① 創部の軽度の疼痛（痛みの強さ4/10）：術後2日目では予想される疼痛であり、計画的な鎮痛薬の投与で管理すべき問題です。 ③ 膝の腫脹と創部からの中等度の浸出液：創部の浸出液は観察が必要ですが、大量出血や感染の兆候（膿、悪臭、発赤の増強）がなければ、直ちの対応よりも経過観察と記録が優先されます。膝の腫脹は、手術部位とは異なる関節の所見であり、評価は必要ですが、生命の危機には直結しません。 ④ 微熱（37.9°C）と軽度の疲労感：術後2日目にみられる吸収熱 (Absorption fever)の可能性があり、感染の初期徴候として注意深く観察する必要はありますが、単独では緊急対応を要する所見ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 術後合併症の予防と早期発見は看護の重要な役割です。THR術後では、肺塞栓症の予防として早期離床 (Early ambulation)、間欠的空気圧迫装置 (Intermittent pneumatic compression, IPC)の使用、抗凝固薬（例：ヘパリン、ワルファリン、DOAC）の投与が標準的に行われます。看護師は、下肢の腫脹、発赤、疼痛（ホーマンズ徴候は現在は推奨されない）などのDVT徴候にも常に注意を払う必要があります。
概念のまとめ ・術後（特に整形外科手術後）の最優先合併症は肺塞栓症 (PE)。 ・PEの3徴候：突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸（その他、冷汗、不安、血痰など）。 ・看護判断の基本はABC（気道・呼吸・循環）の安定性の評価。
一目で比較！

所見	示唆される状態	緊急性	看護対応の優先度
突然の胸痛・呼吸困難	肺塞栓症 (PE)、心筋梗塞 (MI)	極めて高い (Life-threatening)	最優先 (ABC対応、医師緊急報告)
創部の軽度疼痛	術後経過として予測可能	低い	計画的な疼痛管理
創部の浸出液・腫脹	出血、感染、血清腫	中程度 (観察と評価が必要)	状態に応じた観察・記録・報告
術後微熱	吸収熱、感染症の初期	低〜中程度	経過観察、感染徴候の評価

解剖生理と薬理のポイント ・ヴィルヒョウの三徴 (Virchow's triad)：①血流うっ滞（術後安静）、②血管内皮損傷（手術操作）、③血液凝固能亢進（術後ストレス反応）が血栓形成の3条件。 ・抗凝固薬の役割：ヘパリン (Heparin)（迅速作用、APTTモニタリング必要）、ワルファリン (Warfarin)（経口、PT-INRモニタリング必要）、直接経口抗凝固薬 (DOAC)（モニタリング不要だが腎機能評価が重要）。
暗記のコツとゴロ合わせ 肺塞栓症の症状を覚えるゴロ：「胸苦しい、息切れ、突然に（むねくるしい、いきぎれ、とつぜんに）」。これが出現したら「PE（ピーイー）＝即、医師へ！」
国試頻出ポイント 「直ちに対応すべき」「最優先の看護行動は？」という設問では、生命の危機に直結するABCの問題（呼吸困難、チアノーゼ、意識障害、大量出血など）を常に第一に選択します。術後合併症では、「肺塞栓症」「出血性ショック」「縫合不全」「誤嚥」などが緊急度の高いテーマとして頻出します。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「人工股関節置換術」でも、①合併症の早期発見（本問）、②術直後の体位（患肢外転位）、③退院指導（転倒予防、禁忌動作）、④疼痛管理など、様々な角度から出題されます。病態生理（なぜ血栓ができるか）と看護ケア（どう予防・発見するか）をセットで理解しておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 72歳女性、変形性股関節症で人工股関節全置換術を施行。術後2日目、リハビリで歩行練習を終えベッドに戻った約30分後、「急に胸が苦しくなって、息が吸えない…」と訴え、表情は苦悶様で、頻呼吸、SpO2は92％（room air）に低下。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価 (Primary Survey) - ABC: 気道は開通しているか、呼吸パターン（努力性呼吸、チアノーゼの有無）、脈拍（頻脈、不整脈の有無）を即座に評価。 2. 緊急対応: 直ちにフローターゲット型酸素マスク (Venturi mask)などで酸素投与を開始。ベッドをファウラー位 (Fowler's position)（呼吸楽な体位）に調整。バイタルサイン（血圧、心拍、SpO2）を継続モニタリング。 3. 報告とチーム連携: 医師に「突然の呼吸困難と胸痛、SpO2低下」を緊急報告。同時に、看護助手にECGモニターと吸引器の準備を依頼。 4. 患者の安心と観察: 「大丈夫です、酸素をつけました。すぐに医師が来ますから」と落ち着いた声で説明。患者の状態を細かく観察・記録（症状の変化、意識レベル、皮膚色など）。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・酸素投与中もSpO2が改善しない、またはさらに悪化する場合は、医師から非侵襲的陽圧換気 (NPPV)や挿管の指示が出る可能性があります。 ・診断確定のための検査（造影CT、血液検査（Dダイマー））が迅速に行えるよう準備を支援します。 ・抗凝固療法が開始されたら、出血傾向のアセスメント（皮下出血、歯肉出血、血尿、創部出血など）が重要になります。
看護処置と与薬フロー 術後血栓予防の標準ケア： 1. 術前・術中・術後を通じた間欠的空気圧迫装置 (IPC)の装着。 2. 医師の指示に基づく抗凝固薬の投与（例：低分子ヘパリンの皮下注射）。投与部位は腹部（臍周囲を避ける）、注射後は圧迫止血を確実に。 3. 可能な限り早期からの足関節ポンピング運動 (Ankle pump exercise)の指導と実施。 4. 医師の許可が出次第、早期離床・歩行開始。離床時は転倒リスクに注意。
先輩看護師からの一言 「術後の患者さんを看る時は、『今日は血栓ができやすい日』という意識を持って観察してください。リハビリ後の休憩時間や夜間・早朝は、静脈うっ滞が起こりやすく、PEの発症リスクが高まります。『いつもと違う』という患者さんの訴えや、わずかな呼吸数の増加、SpO2の数値の低下を見逃さない観察眼が、命を救います。国試で学ぶ『優先順位』は、臨床でそのまま使える『命の選別』の技術なのです。」