A nurse is caring for a patient on the first postoperative day following total knee replacement surgery. Which assessment finding requires the most immediate nursing intervention?

Sudden chest pain and shortness of breath indicate pulmonary embolism, a life-threatening emergency requiring immediate intervention. Other findings are expected postoperative issues manageable with standard care.

看護学のコア解説 この問題は、人工膝関節全置換術 (Total Knee Arthroplasty, TKA) 術後患者のアセスメントにおいて、どの症状が最も緊急性が高く、直ちに介入を必要とするかを判断する力を問うています。術後患者の看護では、予測される通常の術後経過と、生命を脅かす合併症の早期兆候を鑑別することが最も重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 術後患者の看護では、ここがポイント！ 常にABC（気道、呼吸、循環）の安定性を最優先に評価します。選択肢4の「突然の激しい胸痛と呼吸困難」は、肺塞栓症 (Pulmonary Embolism, PE) を強く示唆する症状です。PEは、特に下肢の大手術後や長期臥床後に発生リスクが高く、致死的な緊急事態です。一方、他の選択肢は、TKA術後によく見られる予測範囲内の症状や、管理可能な問題です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢4が正解です。その理由は以下の通りです。 1. 生命の危機：肺塞栓症は、血栓が肺動脈を閉塞し、急性右心不全 (Acute right-sided heart failure) や低酸素血症を引き起こし、突然死に至る可能性があります。 2. 術後リスク：下肢の大手術後は、深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) のリスクが非常に高く、これが肺塞栓症の主要な原因となります。術後早期の離床や抗凝固療法が予防として行われますが、それでも発生する可能性はあります。 3. 緊急性：この症状は「突然の」「重度の」と表現されており、時間的緊急性が極めて高いことを示しています。看護師は直ちに医師に報告し、酸素投与、モニタリング、検査（CT肺動脈造影など）の準備を開始する必要があります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、緊急性が低い、または標準的な術後管理で対応可能な問題です。
① 中等度の創部痛（疼痛スケール6/10）：術後疼痛は予測される症状です。疼痛管理は重要ですが、生命の危機を示すものではなく、鎮痛薬の投与や非薬物療法など、計画的なケアで対応します。
② 創部の漿液血性ドレナージ：術後ドレーンの排液や創部の少量の浸出液は正常な治癒過程の一部です。大量の鮮紅色出血や膿性分泌物でなければ、定期的な観察とドレッシング交換で管理します。
③ 下肢の挙上ができない：術後は疼痛や筋力低下により、下肢を完全に挙上できないことはよくあります。これはリハビリテーションの過程で改善を目指す問題であり、緊急介入を要するものではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 術後の合併症は、「局所合併症」と「全身合併症」に分けられます。この問題では、全身合併症である肺塞栓症が問われています。他の重要な全身合併症には、術後せん妄 (Postoperative delirium)、肺炎 (Pneumonia)、心筋梗塞 (Myocardial Infarction) などがあります。看護師は、患者の全身状態を常に包括的にアセスメントする必要があります。
概念のまとめ ・術後患者のアセスメントでは、ABC（気道・呼吸・循環）の安定性を最優先に評価する。 ・「突然の」「重度の」胸痛・呼吸困難は、肺塞栓症 (PE) の可能性が高く、直ちに介入が必要な緊急事態である。 ・下肢大手術後は、深部静脈血栓症 (DVT) / 肺塞栓症 (PE) のリスクが特に高い。 ・予測される術後症状（疼痛、排液、可動域制限）と、生命を脅かす合併症の兆候を鑑別する能力が重要。
一目で比較！

評価項目	予測される術後症状 / 管理可能な問題	緊急介入が必要な合併症の兆候
疼痛	中等度の創部痛（鎮痛薬で管理可能）	突然の、耐えがたい激痛（特に胸部、腹部）
創部	少量の漿液血性ドレナージ	大量の鮮紅色出血、膿性分泌物、悪臭
呼吸	-	突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、SpO2低下
循環	-	頻脈、血圧低下、意識レベルの変化
神経・運動	疼痛による可動域制限、筋力低下	下肢の激痛・腫脹・変色（DVT疑い）、麻痺

解剖生理と薬理のポイント ・ヴィルヒョウの三徴 (Virchow's triad)：血液凝固亢進・血流うっ滞・血管内皮損傷の3要素が血栓形成のリスクを高めます。手術はこの3つ全てを引き起こす可能性があります。 ・予防的薬理：術後は、ヘパリン (Heparin) や低分子ヘパリン (Low Molecular Weight Heparin, LMWH)、直接経口抗凝固薬 (DOAC) などによる抗凝固療法がDVT/PE予防として行われます。看護師は出血傾向の観察が重要です。
暗記のコツとゴロ合わせ 「胸痛・呼吸苦は、PEの赤信号！」 術後の患者さんで「胸が苦しい」「息ができない」という訴えは、最も警戒すべきサインです。これを聞いたら、すぐにアラームベルが頭の中で鳴るようにイメージしましょう。
国試頻出ポイント 術後合併症の優先順位付けは超頻出テーマです。特に「最も緊急性が高い」「最初に行う」「優先すべき」という言葉に注目してください。答えは常に「生命の危機に直結するABCの問題」に向かう傾向があります。肺塞栓症の他にも、出血性ショック、アナフィラキシー、気道閉塞、心停止などが最優先事項となります。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「肺塞栓症」の概念でも、以下のように問われ方が変わります。 ・症状選択型：本問のように、肺塞栓症を示す症状を選ばせる。 ・看護ケア優先順位型：「肺塞栓症が疑われる患者に対して、看護師が最初に行うことは？」→ 答えは「医師に報告し、酸素投与を開始する」など。 ・予防ケア型：「術後患者の肺塞栓症予防のために行う看護は？」→ 答えは「早期離床の援助、下肢の運動指導、弾性ストッキングの着用確認」など。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 70歳女性、人工膝関節置換術後1日目。リハビリのためベッドサイドに立とうとした直後、「胸が締め付けられるように痛くて、息が苦しい」と訴え、顔面蒼白となり、呼吸数は30回/分、SpO2は92%（room air）に低下しました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 直ちにアセスメント：バイタルサイン（特に呼吸、SpO2、血圧、脈拍）、意識レベル、疼痛の部位と性質を迅速に評価。同時に「動かないでください」と声をかけ、安静を保たせる。 2. 緊急対応の開始：ここがポイント！ 直ちにナースコールで医師を呼び、酸素投与を開始します（マスクやカニューラを使用）。モニター（心電図、SpO2、血圧）を装着。 3. 情報収集と報告：手術内容、抗凝固薬の使用の有無、既往歴（血栓症の既往など）を確認し、医師に「突然の胸痛と呼吸困難、SpO2低下」を簡潔に報告。 4. 検査・処置の準備：医師の指示に従い、血液検査（Dダイマー、動脈血ガス分析）、CT検査の準備を援助。静脈路の確保が必要な場合も。 5. 患者・家族への説明と不安の軽減：状況を落ち着いて説明し、「今、必要な処置を行っています」と伝え、不安を和らげる。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・絶対安静：肺塞栓症が疑われる場合、不用意な移動や体位変換は血栓の遊離を促す可能性があるため、医師の指示があるまで安静を維持します。 ・観察の継続：症状が急変する可能性があるため、絶えず観察を続けます。意識消失や血圧低下（ショック症状）に備えます。 ・予防の重要性：このような緊急事態を防ぐため、術前・術後の予防的ケア（早期離床、下肢運動、弾性ストッキング、抗凝固薬の確実な投与）が何よりも重要です。
看護処置と与薬フロー 術後DVT/PE予防の標準的ケア 1. 薬物療法：医師の指示に基づき、抗凝固薬（例：エノキサパリン皮下注）を確実に投与。投与部位（通常は腹部）を毎回変え、出血や血腫に注意。 2. 物理的予防：弾性ストッキングを正しく着用させ、腓腹部の圧迫を避ける。間欠的空気圧迫装置（フットポンプ）を使用する。 3. 運動と離床：疼痛コントロールを行いながら、可能な限り早期から足関節のポンプ運動（足首の屈伸）を指導・促す。医師の許可が出次第、座位・立位・歩行を援助。
先輩看護師からの一言 「術後の患者さんは、『手術が終わってほっと一息』ではなく、『合併症との戦いが始まった』と考えて観察してください。特に、ベッドから起き上がる、トイレに行く、リハビリを始めるといった『動き始め』は、血栓が流れ出すリスクが高まる瞬間でもあります。患者さんの『なんか変だな』という訴えを、絶対に軽く見ないでください。あなたの迅速な判断と行動が、患者さんの命を救います！」