A nurse is caring for a patient with acute kidney injury (AKI) who has been receiving continuous renal replacement therapy (CRRT) for 48 hours. The nurse notes that the patient's CRRT circuit has decreased blood flow rates and increased pressures in the filtration system. Which assessment finding would require the most immediate nursing intervention?

Hypotension (85/50 mmHg) with signs of poor perfusion requires immediate intervention to prevent cardiovascular collapse and further kidney damage in AKI patients on CRRT. Other findings are concerning but less immediately life-threatening.

看護学のコア解説 この問題は、急性腎障害 (Acute Kidney Injury, AKI)の患者に対する持続的腎代替療法 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)管理中に生じる合併症と、看護師の優先順位判断 (Nursing prioritization)について問うています。CRRTは、循環血液量の変動に弱い不安定な患者に適した緩徐な治療法ですが、体外循環回路への血液の引き出し自体が血圧低下のリスクとなります。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の核心は、ここがポイント！「CRRT回路内の血流低下と圧力上昇」という現象の原因を探り、それに伴う患者の全身状態の変化の中で、最も緊急性の高い生命の危機 (Most immediate life-threatening condition)を見極めることです。回路のトラブルは、単なる機械的な問題ではなく、患者の循環動態の悪化（特に低血圧 (Hypotension)）を反映していることが多いのです。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「血圧 85/50 mmHg、末梢拍動微弱、四肢冷感」は、有効循環血液量の減少と末梢灌流不全 (Decreased effective circulating volume and peripheral hypoperfusion)を示す古典的な所見です。CRRT中は、体外循環のために一定量の血液が回路内に存在し、患者自身の循環血液量が減少しやすい状態にあります。重度の低血圧は、腎血流をさらに低下させAKIを悪化させるだけでなく、心筋虚血 (Myocardial ischemia)や脳虚血 (Cerebral ischemia)を引き起こし、直ちに是正しなければならない生命の危機です。看護師は、CRRTの一時停止や輸液ボーラスなどの迅速な介入が必要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢も重要ですが、緊急性の観点から優先度が異なります。
② 血清カリウム 5.8 mEq/L：高カリウム血症 (Hyperkalemia) は危険ですが、この値は中等度であり、CRRT治療中であれば継続的に除去されています。直ちに心停止を引き起こすレベル（通常6.5 mEq/L以上）ではないため、モニタリングを強化し、医師に報告する必要はありますが、①の循環不全より優先度は低いです。
③ 尿量減少と濃い尿色：AKI患者では予想される所見です。乏尿 (Oliguria) は重要ですが、それ自体が数分単位で生命を脅かすものではありません。CRRTが適切に機能していれば、体液バランスは管理されています。
④ 発熱と軽度の意識変容：感染（特にCRRT回路関連の血流感染）の可能性を示唆し重要です。しかし、発熱と軽度の混乱は、敗血症性ショックなどに進展する前段階であり、現時点では①の明らかな循環ショックの徴候より緊急性は低いと判断されます。 関連概念の整理 (Related Concepts) CRRT中の看護師の役割は、「機械の監視」と「患者の監視」の両輪です。回路の圧力異常（入口圧低下、出口圧上昇、濾過圧上昇）は、回路の閉塞 (Clotting)、カテーテルの位置異常 (Catheter malposition)、または患者の低血圧 (Patient hypotension)が原因です。患者のバイタルサイン、特に血圧と脈拍は、回路の状態を解釈する上での最重要情報です。
概念のまとめ ・CRRT中は、体外循環による循環血液量の減少リスクが常に存在する。 ・回路内の血流低下/圧力上昇は、患者の低血圧のサインである可能性が高い。 ・看護師の優先順位判断では、「ABC（気道、呼吸、循環）」の原則に基づき、循環不全（低血圧と灌流不全の徴候）を最優先に対処する。 ・高カリウム血症、乏尿、発熱は重要だが、急性の循環虚脱よりは緊急性が低い。
一目で比較！

評価所見	示唆される問題	緊急性	看護介入の優先度
血圧低下、末梢冷感	循環血液量減少/ショック	極めて高い（生命の危機）	最優先：CRRT一時停止、輸液、医師へ緊急報告
高カリウム血症 (5.8 mEq/L)	電解質異常（中等度）	中程度（モニタリング要）	報告とモニタリング強化、CRRT設定確認
乏尿、尿色濃縮	腎機能不全の進行	低い（予測範囲内）	継続的な観察と記録、体液バランス管理
発熱、軽度意識変容	感染症/敗血症の初期	中～高い（迅速な評価要）	バイタルサイン頻回測定、血液培養など検査準備

解剖生理と薬理のポイント ・腎臓 (Kidneys)は、自己調節能 (Autoregulation)により広い血圧範囲（平均動圧約80-180 mmHg）で血流を維持しようとしますが、重度の低血圧下ではこの機能が破綻し、虚血性のAKIを引き起こします。 ・CRRTは、血漿成分を濾過・除去するため、膠質浸透圧 (Colloid osmotic pressure)の低下を招き、血管内から組織間への体液シフトを促進し、低血圧を助長する可能性があります。
暗記のコツとゴロ合わせ CRRTのトラブル時の優先順位：「血の気が引ける（低血圧）なら、機械より人（患者）を守れ！」 → 「血（血圧）」の異常は、「機（機械/回路）」の異常より優先してアセスメントする。
国試頻出ポイント 「最も緊急の対応を要する」「優先度が高い」看護判断を問う問題では、常にABC（気道、呼吸、循環）の原則に立ち返ることが鉄則です。生命維持に直結する「循環不全（ショック）」の徴候を見逃さないようにしましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じCRRTのテーマでも、「回路の圧力上昇の原因として最も考えられるものは？」（答え：回路内凝血やカテーテル障害）、「低血圧時の看護師の最初の行動は？」（答え：CRRTを一時停止し、患者の状態を評価する）、などと問い方が変わります。基本は「患者の安全最優先」です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 集中治療室 (ICU) で、敗血症性ショックとAKIによりCRRTを開始して2日目の患者さん。モニターを見ると、CRRT装置のアラームが「血流低下」と「濾過圧上昇」で鳴っています。あなたはすぐに患者さんの元へ行き、バイタルサインを測定します。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時評価と介入：血圧が85/50 mmHg、脈拍120回/分で頻脈、四肢冷感を確認。直ちに「CRRT一時停止」ボタンを押し、体外循環を停止します。これにより、回路内の血液が患者体内に戻り、循環血液量が若干改善する可能性があります。 2. 医師への緊急報告：「血圧85/50、脈拍120、末梢冷感あり。CRRT回路の血流低下アラームと同時に出現したため、一時停止しました」と、状況・観察事実・とった行動を簡潔に伝えます。 3. 循環動態のサポート：医師の指示に基づき、急速輸液（生理食塩水など）の準備と開始を行います。昇圧剤（ノルアドレナリンなど）の投与が指示されることもあります。 4. 原因の調査：患者の状態が落ち着いたら、回路やカテーテルに凝血がないか、屈曲や閉塞がないかを視診・触診で確認します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・CRRTを安易に再開してはいけません。低血圧の原因（循環血液量減少、心機能低下、敗血症の悪化など）を評価・是正してから、医師の指示のもとで再開します。 ・回路内に凝血が疑われる場合、無理に生理食塩水で洗浄しようとすると血栓が肺に飛ぶ（肺塞栓症）リスクがあります。適切なプロトコルに従いましょう。
看護処置と与薬フロー CRRT関連低血圧時のフロー 1. アラーム発生 & 患者状態確認（バイタル、意識、末梢灌流） → 2. 生命危機徴候（重度低血圧など）があればCRRT一時停止 → 3. 医師へ緊急報告 & 指示を受ける → 4. 循環サポート（輸液、昇圧剤）実施 → 5. 患者状態安定化 → 6. 回路トラブルの原因調査・対応 → 7. 医師の指示でCRRT再開
先輩看護師からの一言 「CRRTの機械は確かに複雑で、アラームが鳴るとつい機械自体に目が行きがちです。でも、忘れないでください。アラームは『患者さんに何かが起きているよ』と教えてくれるサインです。まずは、機械の画面から目を離し、ベッドサイドに行って、患者さんの顔色や触った感じ、バイタルを自分の五感で確かめてください。看護師のその『一歩』が、患者さんの命を守る最初の一歩になりますよ！」