A nurse is caring for a client with acute angle-closure glaucoma who presents to the emergency department with severe eye pain and nausea. Which nursing intervention should be the highest priority?

Acute angle-closure glaucoma is an ophthalmologic emergency requiring immediate reduction of intraocular pressure to prevent permanent vision loss. Administering osmotic diuretics and miotic agents directly addresses the pathophysiology by promoting aqueous humor outflow. Other interventions like pain management or surgery are important but secondary to rapid pressure reduction.

看護学のコア解説 この問題は、急性閉塞隅角緑内障 (Acute angle-closure glaucoma)という眼科救急疾患における、看護介入の優先順位決定について問うています。看護師は、患者の訴えや症状を基に、病態生理学的緊急性 (Pathophysiological urgency)に基づいて最優先のケアを判断する能力が求められます。 重要概念の分析 (Key Concept)
急性閉塞隅角緑内障は、眼内の房水の流出路である隅角 (Angle)が急激に閉塞することで、眼内圧 (Intraocular pressure, IOP)が危険なレベルまで急上昇する状態です。高眼圧は視神経を直接圧迫・損傷し、数時間から数日で不可逆的な視力喪失 (Vision loss)を引き起こす可能性があります。したがって、ここがポイント！ すべてのケアの最優先目標は「眼圧を一刻も早く安全なレベルまで下げ、視神経を救うこと」です。 正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢④「処方された浸透圧利尿薬と縮瞳薬を投与する」が正解です。その理由は以下の通りです。 1. 浸透圧利尿薬 (Osmotic diuretics)（例：マンニトール）：血液の浸透圧を急激に上昇させ、眼内（硝子体など）から血管内へ水分を引き出し、眼圧を急速に低下させます。救急治療の第一選択です。 2. 縮瞳薬 (Miotic agents)（例：ピロカルピン）：瞳孔を縮小させることで、虹彩根部を引っ張り、閉塞している隅角を開大させます。これにより、房水の流出路が再開通し、眼圧の持続的な低下が期待できます。
この2つの薬物療法は、病態そのものに直接介入し、視神経損傷のリスクを即座に軽減する最も効果的かつ緊急性の高い介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢は、患者の苦痛を和らげるための重要なケアではありますが、視神経を救うという根本的な緊急目標を達成するものではありません。
① 鎮痛薬の投与：激しい眼痛や頭痛に対する対症療法です。痛みの原因である高眼圧を下げなければ根本的な解決になりません。
② 緊急手術の準備：隅角を開通させるレーザー虹彩切開術などは重要な治療ですが、通常はまず薬物療法で眼圧を下げてから行います。高眼圧下での手術はリスクが高まります。
③ 患眼への冷却：血管収縮による軽度の鎮痛効果はあるかもしれませんが、眼圧低下にはほとんど効果がなく、標準的な初期治療ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts)
・原発開放隅角緑内障 (Primary open-angle glaucoma)：隅角は開いているが、線維柱帯の目詰まりなどで房水流出が徐々に障害される。慢性経過で自覚症状に乏しい「視野の窃盗犯」と呼ばれる。 ・虹視症 (Halos around lights)：角膜浮腫により光が乱反射し、電灯の周りに虹が見える症状。急性発作時にみられる。 ・悪心・嘔吐 (Nausea and vomiting)：三叉神経を介した眼心臓反射や、激しい痛み・頭痛に伴う自律神経症状として出現します。
概念のまとめ ・病態：隅角閉塞 → 房水流出障害 → 眼圧急上昇 → 視神経損傷リスク ・目標：視神経を救うため、眼圧を緊急かつ確実に低下させる。 ・最優先介入：病態に直接作用する薬物療法（浸透圧利尿薬＋縮瞳薬）の迅速な投与。
一目で比較！

特徴	急性閉塞隅角緑内障	原発開放隅角緑内障
発症	急性・突発性	慢性・潜行性
症状	激しい眼痛、頭痛、悪心、虹視症、視力低下	初期は無症状、進行すると視野狭窄
眼圧上昇	急激で高度（40-70mmHg以上）	緩徐で中等度
緊急性	眼科救急	緊急性は低いが、継続的管理が必要
初期治療	薬物による緊急眼圧下降後、レーザー/手術	点眼薬（房水産生抑制薬や流出促進薬）が主体

解剖生理と薬理のポイント ・房水の流路：毛様体（産生）→ 後房 → 瞳孔 → 前房 → 隅角（線維柱帯 → シュレム管）→ 流出。 ・浸透圧利尿薬の機序：高浸透圧剤を静注 → 血漿浸透圧上昇 → 硝子体など眼内組織から血管内へ水分移動 → 硝子体容積減少 → 眼圧下降。 ・縮瞳薬の機序：瞳孔括約筋収縮 → 虹彩が中心に引っ張られる → 虹彩根部が薄くなり隅角から離れる → 隅角が開大 → 房水流出促進。
暗記のコツとゴロ合わせ ・優先順位の覚え方：「圧（あつ）を下げてから、痛みを取る」。まずは眼圧（IOP）コントロールが最優先。 ・症状の覚え方：「痛い、吐く、見えない」の3大症状。
国試頻出ポイント 急性閉塞隅角緑内障は「救急」「優先順位」「薬物療法」の3点セットで出題されやすいです。看護師が最初に取るべき行動として、「医師の指示を待たずに」行える範囲（例：既に処方されている薬の準備や投与の確認）を含めて問われることもあります。
国試出題パターンの変化に注意！ ・基本パターン：最も優先すべき看護行動は？（本問） ・応用パターン：浸透圧利尿薬（マンニトール）投与時の看護（急速投与の必要性、電解質モニタリング、循環血液量増加への注意）。 ・鑑別パターン：激しい頭痛と嘔吐で来院した患者。片頭痛やクモ膜下出血などとの鑑別で、眼科的症状（虹視症、視力低下）や眼の硬さ（触診）に気づけるかがポイント。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
救急外来に「右眼がガンガン痛くて、頭も割れるようで、吐き気がする」と60歳女性が来院。暗い所で本を読んでいたら急に症状が出現。右眼は充血し、瞳孔は中等度に散大し、対光反射は鈍い。触ると「石のように硬い」と感じる。 看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 迅速なアセスメント：バイタルサイン測定と共に、視力・視野の簡易チェック、虹視症の有無、眼球の硬さの触診（指圧法）を行い、情報を医師に迅速に伝える。 2. 最優先のケア実施：医師から指示が出次第、直ちに浸透圧利尿薬（マンニトールなど）の静脈内投与と、縮瞳薬（ピロカルピン）の点眼を準備・実施する。点滴は確実な血管確保のもと、規定の速度で投与する。 3. 全身状態のモニタリング：高浸透圧剤投与に伴う電解質異常（特にNa, K）や、循環血液量増加による心負荷（血圧、脈拍、呼吸音）に注意する。また、嘔吐による誤嚥リスクにも配慮する。 4. 患者の不安軽減と説明：激しい症状にパニックになっている患者に、現在の状態とこれから行う治療について、落ち着いて簡潔に説明する。「目の中の圧力が急に上がっている状態です。今からお薬で圧力を下げる治療をすぐに始めますね」など。 患者の安全と注意事項 (Precautions)
・混同注意！ 急性発作時は、散瞳薬（例：抗コリン薬）の点眼は絶対禁忌です。隅角をさらに閉塞させ、病状を悪化させます。薬歴や点眼薬の確認は慎重に。 ・マンニトール投与時は、急速投与が必要ですが、血管外漏出による組織壊死のリスクがあるため、点滴ルートの確認を厳重に行う。 ・嘔吐がある場合は、側臥位など誤嚥防止体位をとらせる。
看護処置と与薬フロー 1. 医師の緊急指示を受ける。 2. 浸透圧利尿薬（静注）：確実な静脈路を確保。マンニトールなどは結晶化しやすいため、フィルター付き輸液セットを使用。規定の濃度・速度（通常、20%溶液を30-60分で）で投与。 3. 縮瞳薬（点眼）：ピロカルピン点眼薬を指示通りに点眼。点眼後は眼瞼を軽く押さえ、鼻涙管を通じた全身吸収（副作用）を最小限に抑える。 4. 眼圧測定（医師または認定看護師が実施）により治療効果を確認。
先輩看護師からの一言 「急性緑内障の発作は、患者さんにとって『目が見えなくなるかもしれない』という大きな恐怖と隣り合わせの体験です。看護師として、私たちはその身体的苦痛を技術で取り除くだけでなく、心理的恐怖にも寄り添わなければなりません。『今、最も危険なことは何か？』を病態生理から理解し、迷わず最優先の行動を取れることが、患者さんの視力と未来を守ることに直結します。救急場面では、冷静さとスピードがあなたの最大の武器です！」