A nurse is assessing a patient who sustained a blunt trauma to the left eye 2 hours ago. Which assessment finding would be most concerning and require immediate intervention?

Severe eye pain with nausea and vomiting after blunt trauma indicates increased intraocular pressure or serious complications like hyphema or retinal detachment, requiring immediate intervention. Other findings like mild swelling or small hemorrhage are less urgent and manageable with standard care.

看護学のコア解説 この問題は、鈍的外傷 (Blunt trauma)後の眼科緊急事態の鑑別と、優先順位付け (Triage)について問うています。外傷後の眼症状の中でも、ここがポイント！「眼痛＋悪心・嘔吐」の組み合わせは、急性緑内障発作 (Acute angle-closure glaucoma attack)や、外傷性の前房出血 (Hyphema)、網膜剥離 (Retinal detachment)などに伴う眼圧上昇 (Increased intraocular pressure)を示唆する非常に危険なサインです。これは迷走神経反射を介して悪心・嘔吐を引き起こすため、直ちに医師への報告と介入が必要です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の「② 激しい眼痛と悪心・嘔吐」が最も懸念される理由は、その背後にある病態の緊急性にあります。眼の鈍的外傷により、前房 (Anterior chamber)内に出血（前房出血）が起こると、血液が隅角 (Angle)を塞ぎ、房水の流出を妨げます。その結果、急激な眼圧上昇が生じ、激しい眼痛、視力低下、そして悪心・嘔吐を引き起こします。放置すると視神経に不可逆的な損傷を与え、失明に至る可能性があります。したがって、これは「直ちに介入を要する」最も危険な所見です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、緊急性が相対的に低い、または経過観察可能な所見です。 ① 軽度の眼瞼周囲の腫脹と圧痛：外傷直後によく見られる軟部組織の損傷所見です。緊急介入を要する眼内の重篤な合併症を示唆するものではありません。 ③ 小さな結膜下出血：結膜下の小血管が破綻した状態で、見た目は赤く目立つものの、通常は痛みもなく、自然に吸収されます。眼内への影響はありません。 ④ 軽度の視力低下：外傷後に起こり得ますが、「軽度」かつ単独の所見である場合、緊急度は高くありません。ただし、視力低下が急速に進行する場合は危険信号です。本選択肢は「軽度」と限定されている点がポイントです。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・前房出血 (Hyphema)：眼の前房内に血液が貯留した状態。再出血のリスクがあり、安静（頭部挙上）が重要です。 ・破裂性眼球損傷 (Ruptured globe)：眼球壁が破裂した重篤な状態。眼内容物の脱出を防ぐため、眼帯やシールドで保護し、絶対に圧迫しないことが原則です。 ・視力検査 (Visual acuity test)：眼外傷時の基本アセスメント。片眼ずつ測定し、記録します。
概念のまとめ ・「眼痛＋悪心・嘔吐」＝ 眼圧上昇の危険信号 → 最優先の緊急対応が必要。 ・眼の鈍的外傷では、外見上の傷の大きさではなく、眼内の状態（眼圧、前房、網膜）を評価することが重要。 ・看護師は、患者の訴え（痛みの質・強度）と全身症状（悪心・嘔吐）を総合的にアセスメントし、重篤な合併症を早期に発見する役割を担う。
一目で比較！

所見	示唆される状態	緊急度	看護のポイント
激しい眼痛＋悪心・嘔吐	前房出血、急性緑内障、網膜剥離などによる眼圧上昇	緊急度高（直ちに医師報告）	安静、嘔吐時の誤嚥防止、迅速な眼科医受診の手配
眼瞼の腫脹・圧痛	眼瞼や周囲組織の挫傷・浮腫	緊急度低（経過観察）	受傷直後は冷却、経過観察と疼痛ケア
結膜下出血	結膜下の小血管破綻	緊急度低（自然治癒）	患者への説明と安心提供、自然吸収を待つ

解剖生理と薬理のポイント ・眼圧 (Intraocular pressure, IOP)：正常値は10〜21 mmHg。房水の産生と流出のバランスで保たれています。 ・眼圧降下薬：炭酸脱水酵素阻害薬 (CAI)（房水産生抑制）、β遮断薬 (β-blocker)（房水産生抑制）、プロスタグランジン関連薬 (Prostaglandin analog)（房水流出促進）などがあります。 ・外傷後の検査：細隙灯顕微鏡検査 (Slit-lamp examination)、眼底検査 (Funduscopy)、眼圧測定が必須です。
暗記のコツとゴロ合わせ ・「眼が痛くて吐き気は、眼圧が上がってヤバイ！」と覚えましょう。 ・前房出血の再出血予防の体位は「頭を上げて寝る」。重力で血液が隅角から離れるようにします。
国試頻出ポイント 眼の外傷や疾患では、「どの症状・所見が最も緊急性が高いか」を問う優先順位決定問題が非常に多く出題されます。特に「悪心・嘔吐を伴う眼痛」は、眼圧上昇の決定的サインとしてほぼ確実に覚えておくべき超重要キーワードです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「眼の鈍的外傷」でも、以下のように問われ方が変わります。 1. 症状の鑑別：本問のように、最も危険な所見を選ばせる。 2. 看護ケアの優先順位：「患者に最初に行うべきことは？」→ バイタルサインと視力の確認、眼の保護。 3. 患者指導：前房出血後の患者に「再出血を防ぐための指導」として、安静と頭部挙上、力んだりしないことを説明する。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に、サッカーの試合中にボールが左眼に直撃した18歳男性が来院しました。受傷直後は目を開けられなかったが、今は開けられる状態です。しかし、「左目がズキズキ痛くて、吐き気がする」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次アセスメント：まずABC（気道・呼吸・循環）を確認。意識レベルは清明です。 2. 緊急所見の確認：患者の訴えから「眼痛＋悪心」をキャッチし、ここがポイント！ 眼圧上昇の可能性を強く疑います。直ちに医師に報告します。 3. 基本的な眼科アセスメント（医師到着前/と並行して）： * 視力：片眼ずつ簡易的に確認（新聞の文字が読めるか等）。 * 外観：眼球の変形、大きな裂傷、眼内容物の脱出がないか観察。絶対に眼球を圧迫しない。 * 瞳孔：対光反射、瞳孔の形（正円か）、左右差を確認。 4. 安楽体位と安全確保：嘔吐に備え、側臥位または仰臥位で頭部を挙上します。嘔吐物による誤嚥を防ぎます。 5. 検査・処置への準備と介助：医師の指示で眼圧測定、細隙灯顕微鏡検査が行われます。患者に検査の流れを説明し、不安を軽減します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 眼球に疑いのある裂傷（破裂性眼球損傷）がある場合、眼帯は圧迫しないように、シールド（ハードカバー）で保護します。眼内容物の脱出を防ぐためです。 * 前房出血が確認された場合、再出血予防のため、安静（ベッド上安静）と頭部挙上（30〜45度）を指導します。力む動作（排便時のいきみ、咳払い）は避けるよう説明します。 * 点眼薬（散瞳薬や縮瞳薬）は、医師の指示がなければ絶対に使用しないでください。状態によっては病態を悪化させる可能性があります。
看護処置と与薬フロー 眼圧降下のための緊急点眼は、医師の指示に基づき、以下の点に注意して実施します。 1. 患者確認と点眼薬の確認（5R）。 2. 清潔な手で、下眼瞼を軽く引き、結膜円蓋部に1滴点下。まぶたやまつげに触れないように。 3. 点眼後は軽く目を閉じてもらい、目頭（鼻涙管）を約1分間押さえて、薬液の全身吸収を防ぎます（特にβ遮断薬は全身性副作用（気管支攣縮、徐脈）のリスクあり）。 4. 複数の点眼薬を使用する場合は、5分以上の間隔を空けます。
先輩看護師からの一言 「眼の外傷は、患者さんにとって『見えなくなるかもしれない』という大きな恐怖を伴います。看護師として、痛みや不安に寄り添いながら、素早く正確に危険なサインを見逃さない観察力が求められます。『痛くて吐き気がする』という訴えは、単なる“気分が悪い”ではなく、『眼の中で緊急事態が起きている』というSOSの合図です。そのサインをキャッチし、迅速なチーム対応につなげることが、患者さんの視機能を守る第一歩です！」