A 28-year-old construction worker presents to the emergency department with a penetrating eye injury from a metal fragment that appears embedded in the cornea. What is the most important initial assessment the nurse should perform?

Assessment for signs of globe rupture or perforation is the priority in penetrating eye injury, as it is a sight-threatening emergency requiring immediate surgical intervention. Other assessments like visual acuity or intraocular pressure can wait to avoid further injury.

看護学のコア解説 この問題は、眼球穿孔・破裂 (Globe rupture/perforation)を疑う緊急時の、優先度の高い看護アセスメント (Priority nursing assessment)について問うています。金属片が角膜に刺さっているという状況は、混同注意！ 単なる異物ではなく、眼球の内部構造に深刻な損傷を与え、失明に至る可能性のある緊急事態です。 重要概念の分析 (Key Concept) 外傷性の眼損傷では、ABC（気道・呼吸・循環）に次ぐ「D（Disability：神経学的評価）」の一部として、視覚機能の脅威を評価することが重要です。特に、鋭利な物体による穿孔では、眼内容（水晶体、硝子体、網膜）の脱出や、眼内感染（眼内炎）のリスクが高まります。このため、ここがポイント！ 最初のアセスメントでは、さらなる損傷を引き起こす可能性のある検査（視力検査、眼圧測定）は避け、非侵襲的に「穿孔の有無」を確認することが最優先となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の③「眼球破裂または穿孔の徴候の評価」が最優先される理由は以下の通りです。 1. 生命・視機能の脅威の特定: 眼球穿孔は、眼内組織の脱出や重度の感染を招き、迅速な外科的処置（縫合）が必要な緊急事態です。これを最速で見極めることが、患者の視力予後を決定します。 2. 二次損傷の防止: 穿孔が疑われる場合、眼球を圧迫する行為（眼瞼を強く開ける、眼圧計を当てるなど）は、眼内容をさらに押し出し、損傷を悪化させる絶対的な禁忌です。したがって、視力検査（①）や眼圧測定（④）は、穿孔の可能性が否定されるまで行ってはいけません。 3. 非侵襲的アセスメントの実施: 初期評価では、患者の訴え（急激な視力低下、痛み）、観察（角膜の不正な裂傷、茶色の虹彩組織の脱出（虹彩脱出）、硝子体の脱出、前房の深浅不同、著明な低眼圧）、および軽く行う対光反射（②）の情報を集めます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、眼の状態を評価する重要な検査ではありますが、この緊急時には優先順位が低く、場合によっては有害です。 ① 視力検査: スネレン視力表を用いた正式な検査は、患者に目を細めさせたり、圧迫を加えたりする可能性があり、穿孔時には禁忌です。簡易的な「指の本数がわかるか」などの問いかけは可能ですが、体系的な検査は後回しです。 ② 瞳孔対光反射: これは非侵襲的で重要な神経学的所見です。しかし、穿孔の有無を「評価する」という主目的に対しては、間接的な所見に過ぎません。穿孔があっても反射は保たれる場合があります。優先度は穿孔の直接徴候を探す③よりも低くなります。 ④ 眼圧測定: 穿孔がある場合、眼圧は通常低下しています。しかし、トノメーターを角膜に当てて測定することは、穿孔部位を確実に悪化させる行為であり、絶対に行ってはいけません。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・眼内炎 (Endophthalmitis): 穿孔により細菌が眼内に入り、重篤な化膿性炎症を起こした状態。緊急の抗菌薬投与と硝子体手術が必要。 ・対処法: 穿孔が疑われる場合の基本は「何もせず、保護する」です。金属片が刺さったままの場合は抜去せず、硬い眼シールド（アイシールド）で患眼を保護し、安静を保ちながら速やかに眼科医に引き継ぎます。
概念のまとめ ・眼球穿孔の疑い → 最優先は「穿孔の徴候を非侵襲的に評価」。 ・視力検査・眼圧測定 → 穿孔の可能性が否定されるまで「禁忌」。 ・基本対応 → 異物は抜かず、眼を保護し、安静、速やかな専門医受診。
一目で比較！

評価項目	眼球穿孔「あり」が疑われる時	眼球穿孔「なし」が確認された時
視力検査（詳細）	禁忌。二次損傷のリスク。	実施可。視機能評価の基本。
眼圧測定	絶対禁忌。眼内容脱出の危険。	実施可。緑内障などの評価に重要。
初期対応	異物は触らず、硬い眼シールドで保護。	異物の除去、洗眼などの処置を検討。

解剖生理と薬理のポイント ・眼球は外壁（強膜・角膜）で内部の房水、水晶体、硝子体、網膜などを保護する「閉鎖空間」です。穿孔によりこの空間が開放されると、内部圧力（眼圧）が維持できず、組織が脱出したり、外界からの細菌が侵入したりします。 ・緊急時に使用される薬剤としては、抗菌薬（点眼・全身）による感染予防と、破傷風トキソイドの接種が重要です。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の覚え方：「穿孔（せんこう）を疑ったら、触るな、測るな、守れ！」 「触るな」→ 異物を抜去しない。 「測るな」→ 眼圧測定をしない。 「守れ」→ 硬い眼シールドで保護する。
国試頻出ポイント 眼球外傷は「何をしてはいけないか」という禁忌行為と、その理由（病態生理）をセットで問われることが非常に多いです。「金属片が刺さっている」「鋭利なもので刺した」というキーワードが出たら、まず「眼球穿孔」を疑い、圧迫を加える行為を選択しないようにしましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「眼の外傷」でも、化学熱傷（アルカリ・酸）では「直ちに大量の生理食塩水で洗眼する」が最優先ケアです。損傷の機序（物理的穿孔 vs 化学的腐食）によって、最優先の看護介入が真逆になる点に注意が必要です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に、グラインダー作業中に金属片が右目に飛んできた28歳の男性が搬入されます。患者は「目が痛くて開けられない、何かが刺さっている感じがする」と訴えています。あなたは初療看護師です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価（ABCDE）: 気道、呼吸、循環に問題がないことを確認します。意識レベルは清明です。 2. 患眼の保護と安静の確保: 患者に「目をこすらない、強く瞼を閉じない」ように指示します。刺さっている異物には絶対に触れず、市販の紙コップやプラスチックカップを切り、テープで固定するなどして、患眼に接触しない硬い保護具（アイシールド）を作成・装着します。これが最も重要な初期ケアです。 3. 非侵襲的アセスメント: 保護具を外さずに、可能な範囲で観察します。 * 訴えの聴取: 受傷直後の視力（光は見えるか、指の動きはわかるか）、痛みの性状。 * 観察: 瞼の腫れ、出血、明らかな眼球の変形や内容物の脱出がないか。 * 対光反射: 健側の目に光を当て、患側の瞳孔が収縮する（共感性反射）かを軽く確認します（強く光を当てない）。 4. 情報収集と連絡: 受傷時刻、原因、異物の材質（鉄など）、破傷風の予防接種歴、既往歴（眼科疾患）を聴取します。直ちに眼科医へのコンサルトを依頼します。 5. 術前準備: 穿孔が強く疑われる場合、緊急手術に備えて、必要に応じて点滴ルートの確保、採血、抗菌薬や破傷風トキソイドの準備を進めます。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 絶対禁忌: 眼球を圧迫する行為すべて。具体的には、強く瞼を開ける、眼圧計を当てる、ゴニオレンズなどの検査器具を使用する、刺さった異物を抜去しようとする、です。 * 臥位の注意: 穿孔がある場合、仰臥位よりやや上半身を挙上した姿勢の方が、眼内圧の上昇を防ぎます。患側を下にした側臥位は避けます。 * 鎮痛: 疼痛は強いため、鎮痛薬の使用を医師に提案します。ただし、嘔吐を誘発するオピオイド系薬剤は眼圧を上昇させる可能性があるため注意が必要です。
看護処置と与薬フロー 1. 安全確認（患者ID、アレルギー歴）。 2. 医師の指示により、抗菌薬点眼薬（例：ニューキノロン系）を投与する場合、患眼の瞼を軽く開き、点眼瓶の先端が睫毛や眼球に触れないように注意して滴下します。 3. 破傷風トキソイドは、受傷歴と予防接種歴に基づき、医師の指示で筋肉内注射します。 4. すべての処置後、患眼は再び硬い眼シールドで保護します。
先輩看護師からの一言 「眼の外傷は、患者さんにとって『このまま失明するのではないか』という大きな不安と恐怖を伴います。私たち看護師は、迅速かつ適切な初期対応で物理的な損傷をこれ以上広げないことはもちろん、『大丈夫ですよ、これ以上触りませんからね』と声をかけ、安心させることも立派な看護ケアです。技術的な優先順位と、患者さんへの心理的サポート、両方を忘れずに！」