A nurse is caring for a client who presents to the emergency department with a metal fragment embedded in the right eye following a workplace accident. What is the most important initial nursing assessment for this client?

The priority assessment is to evaluate for signs of increased intraocular pressure and globe rupture, which are sight-threatening emergencies. Other assessments like visual acuity or object examination are secondary and may worsen injury.

看護学のコア解説 この問題は、眼球穿通傷 (Penetrating eye injury)を負った患者に対する、最優先の初期アセスメントを問うています。緊急時の看護では、生命や臓器機能を脅かす状態を最初に評価することが鉄則です。

重要概念の分析 (Key Concept)
金属片が眼球に刺さった状態は、眼球破裂 (Globe rupture)や眼内炎 (Endophthalmitis)、眼内異物 (Intraocular foreign body)のリスクが極めて高いです。特に、ここがポイント！ 眼球の構造が破壊され、眼圧が急激に変化すると、網膜剥離 (Retinal detachment)や視神経への不可逆的な損傷を引き起こし、永久的な失明に至る可能性があります。したがって、初期評価では、損傷の拡大を防ぎ、視機能を温存するために、眼球の構造的完全性と眼圧の状態を脅かす徴候を見逃さないことが最優先となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の③「眼圧上昇と眼球破裂の徴候をアセスメントする」が最優先です。その理由は以下の通りです。
1. 生命・臓器機能の脅威の評価: 眼球破裂や著明な眼圧上昇は、視力喪失 (Vision loss)という重大な合併症に直結する緊急事態です。看護の優先順位付け（トリアージ）の原則に従い、最も重篤な結果を招く可能性のある状態から評価します。
2. 安全なアプローチ: 金属片が刺さったままの眼球を不用意に動かしたり、圧迫したりすると、眼内容物の脱出や損傷の悪化を招きます。まずは「何をしてはいけないか」を判断するために、危険な徴候（前房出血、瞳孔変形、眼内容脱出など）を視診で確認することが安全です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢は、状況によっては必要な情報ですが、初期の最優先評価ではありません。むしろ、安易に行うことで害を及ぼす可能性があります。
① スネレン視力表による視力検査: 刺さった異物を動かすリスクがあり、患者に目を凝視させることで眼圧を上げたり、損傷を悪化させたりする可能性があります。視力は重要な情報ですが、安定した状態になってから評価します。
② 刺さった物体の深さと位置を直接視診で確認: これは医師が慎重に行う処置であり、看護師が単独で行うべきではありません。不用意に触れることは絶対に避けなければなりません。
④ 患側眼球の全方向への動きを評価: 眼球を動かすよう指示することで、外眼筋の収縮が刺さった異物をさらに深く押し込んだり、眼内容物の脱出を引き起こしたりするリスクがあります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
眼球外傷では、「DOs and DON'Ts」が明確です。
行うべきこと (DOs): 眼シールドなどで保護する、安静を保つ、嘔吐予防（眼圧上昇防止）、鎮痛、抗生物質投与（感染予防）。
行うべきでないこと (DON'Ts): 眼球を圧迫しない、異物を抜かない、目をこすらない、目薬を点眼しない（無菌的でない場合）、眼球を動かさない。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
「工場でグラインダーを使用中、金属片が飛んできて右目に刺さった」という主訴で、片手で眼を覆いながら救急外来に来院した30歳男性。痛みと視界のぼやけを訴えている。バイタルサインは安定。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 一次評価: まずABC（気道・呼吸・循環）を確認。バイタルサイン測定。次に、眼球の視診を行い、明らかな破裂、変形、出血、眼内容脱出がないかを観察します。これが選択肢③の実践です。
2. 安全確保と安楽: 直ちに硬質眼シールド (Rigid eye shield)で患眼を保護します。軟性の眼帯は圧迫するので使用しません。仰臥位で頭部を少し高くし、安静を保ちます。嘔吐による眼圧上昇を防ぐため、制吐薬の準備も考慮します。
3. 情報収集と連絡: 受傷機転、異物の材質、既往歴（特に眼の病気、破傷風予防接種歴）を聴取。眼科医への緊急連絡とCT検査などの手配を迅速に行います。
4. 心理的ケア: 患者は失明への強い不安を抱いています。今行っている処置の目的を説明し、不用意に目を触らないよう指導します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
絶対に刺さった異物に触れたり、抜こうとしたりしてはいけません。点眼薬の投与は、無菌的に行える状態かつ医師の指示があるまで控えます。疼痛管理は重要ですが、鎮静が強すぎて嘔吐を誘発しないよう注意します。
看護処置と与薬フロー 1. 観察・保護（眼シールド装着）→ 2. 医師への報告と検査手配 → 3. 医師の指示に基づく鎮痛・制吐・抗生剤の与薬 → 4. 手術室への移送準備。
先輩看護師からの一言 「眼球外傷は、患者さんのその後の人生を左右する非常にデリケートなケースです。『見る』という機能を守るためには、『何をすべきか』と同じくらい『何をすべきでないか』の判断が大切です。慌てずに、まずは眼球をこれ以上傷つけないための保護と観察から始めましょう。あなたの冷静で適切な初期対応が、患者さんの視力を救う第一歩になります！」