A 4-year-old child is brought to the emergency department with burns covering 18% of the total body surface area (TBSA) from a house fire. The burns involve the face, neck, and upper chest. What is the nurse's priority assessment for this child?

Airway assessment is the absolute priority for any burn patient, especially children with facial burns, as airway compromise can be life-threatening and requires immediate intervention. Pain assessment, fluid monitoring, and burn evaluation are important but secondary to securing an open airway.

看護学のコア解説 この問題は、熱傷 (Burn)患者、特に小児における初期評価の優先順位 (Priority of initial assessment)を問うています。看護師国家試験では、ここがポイント！ どんな状況でも、ABC（気道・呼吸・循環）のアセスメントが最優先であるという原則が繰り返し出題されます。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の患児は、顔面 (Face)、頸部 (Neck)、上胸部 (Upper chest)に熱傷を負っています。これらの部位は、気道熱傷 (Inhalation injury)のリスクが非常に高い領域です。火災では、高温の煙や有毒ガスを吸入することで、気道粘膜が熱傷を受け、急速に浮腫を起こし、気道閉塞に至ることがあります。小児は気道が狭いため、成人よりもさらに短時間で重篤な状態に陥ります。したがって、混同注意！ 熱傷面積や痛みの評価よりも、まず気道開通性 (Airway patency)と呼吸状態 (Respiratory status)を確認することが絶対的な優先事項です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は「③ 気道開通性と呼吸状態」です。その根拠は以下の通りです。 1. 生命の直接的な脅威：気道閉塞や呼吸不全は、数分で死に至る可能性があります。他の評価は、気道と呼吸が確保されてから行います。 2. 受傷機転と部位：家屋火災（密閉空間での火災）と顔面・頸部の熱傷は、吸入損傷の強力なリスク因子です。 3. 小児の解剖学的特徴：小児の気道はより狭く、粘膜が柔らかいため、浮腫による閉塞の進行が速いです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 年齢に適した疼痛スケールを用いた痛みの評価：疼痛管理は重要ですが、二次的優先事項です。まず命を守るための評価（ABC）が完了してから、系統的な疼痛アセスメントを行います。 ② 尿量モニタリングによる水分・電解質バランスの評価：広範囲熱傷では、血管透過性の亢進 (Increased vascular permeability)により大量の体液が喪失し、熱傷ショック (Burn shock)を起こすリスクがあります。そのため、パークランド公式 (Parkland formula)に基づく輸液療法と尿量モニタリングは極めて重要です。しかし、これも気道・呼吸の確保の次に行うべきケアです。 ④ 9の法則を用いた熱傷の深さと範囲の評価：熱傷面積の算定（小児では修正9の法則を使用）は治療計画立案に必須ですが、初期一次評価（ABCDEアプローチ）の中では、D（障害：神経学的評価）やE（全身露出・環境制御）に該当し、気道・呼吸・循環の評価の後に行います。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・吸入損傷 (Inhalation injury)の徴候：嗄声、喘鳴、顔面・鼻毛の熱傷、痰にすすが混じる、呼吸困難など。 ・小児の熱傷面積算定：成人の「9の法則」は小児の体表面積比率と異なります。小児では頭部の比率が大きく、下肢の比率が小さいため、「小児用修正9の法則」または「ラウンド・バックスの図表」を使用します。
概念のまとめ ・熱傷患者の初期評価：ABC（気道・呼吸・循環）が最優先。 ・顔面・頸部熱傷、密閉空間火災 → 吸入損傷のリスクが高い → 気道アセスメントが最優先。 ・小児は気道が狭く、症状の悪化が早い。 ・疼痛管理、輸液療法、創部評価は、気道・呼吸が安定してから開始する二次的優先事項。
一目で比較！

評価項目	優先度	理由とタイミング
気道・呼吸 (Airway & Breathing)	最優先 (Immediate)	生命の直接的な脅威。到着後すぐに評価・介入。
循環 (Circulation)	第2優先 (Secondary)	ショック予防のための輸液ライン確保とバイタルサイン、尿量モニタリング。
疼痛評価 (Pain assessment)	第3優先 (Tertiary)	ABCが安定した後、系統的に評価し鎮痛を開始。
熱傷範囲・深度の詳細評価	第3優先 (Tertiary)	治療計画立案のために必要だが、緊急度は低い。

解剖生理と薬理のポイント ・吸入損傷の病態：熱や化学物質による気道粘膜の損傷 → 毛細血管透過性亢進 → 気道粘膜浮腫 → 気道狭窄・閉塞。また、一酸化炭素(CO)中毒も併発しやすい。 ・熱傷ショックの病態：広範囲熱傷により、サイトカインの放出などにより全身の毛細血管透過性が亢進 → 血管内液が組織間隙へ漏出 → 循環血液量減少 → ショック。 ・初期輸液：乳酸リンゲル液 (Lactated Ringer's solution)が第一選択。パークランド公式（4ml × 体重(kg) × 熱傷面積(%)）に基づき、受傷後24時間で投与。
暗記のコツとゴロ合わせ ・優先順位の基本は「気道（A）＞ 呼吸（B）＞ 循環（C）＞ その他」。熱傷でも外傷でも変わりません。 ・吸入損傷のリスクが高いのは「顔に火の粉、声がかれ」（顔面熱傷、密閉空間火災、嗄声）。
国試頻出ポイント 熱傷患者の看護では、以下の流れで出題されます。 1. 到着直後の最優先観察項目は？ → 気道・呼吸状態（特に顔面・頸部熱傷や吸入の疑いがある場合）。 2. 次に行うべき看護ケアは？ → 静脈ライン確保と輸液開始（循環の確保）。 3. 小児の熱傷面積の算定方法は？ → 成人の9の法則とは異なることを覚える。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「熱傷の優先度」でも、患者背景によって正解が変わる可能性があります。 ・本例題：顔面熱傷＋小児 → 気道が最優先。 ・別パターン：四肢のみの広範囲熱傷で、明らかに気道に問題がない場合 → 「循環（輸液）の確保」が最初の優先介入になる場合もあります。常に患者の全体像から、最も切迫した問題は何かを判断することが求められます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に、家の火災で受傷した4歳児が到着しました。患児は泣いていますが、声がかすれており（嗄声）、時折咳き込んでいます。顔や首が真っ黒に煤け、皮膚は発赤して水疱が形成されています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価（ABCDEアプローチ）： * A（気道）：嗄声は気道浮腫の危険信号です。気道確保の準備をします。頸椎損傷が否定されていれば、下顎挙上法で気道を開通させます。挿管器具や気管切開セットをすぐに手配できる場所に準備します。 * B（呼吸）：呼吸数、呼吸パターン、SpO2を直ちにモニタリングします。喘鳴、努力呼吸の有無を観察します。100%酸素を非再呼吸式マスクで投与開始します（一酸化炭素中毒の可能性に対処）。 * C（循環）：脈拍、血圧、皮膚色・温冷を評価します。太い静脈ラインを2本確保し、乳酸リンゲル液の輸液を開始します。 * D（障害）：意識レベル（小児用グラスゴー・コーマ・スケールなど）を評価します。 * E（全身露出・環境）：衣服を全て取り除き、熱傷創を確認するとともに低体温を防ぐため清潔なドレープで覆います。 2. 二次評価：ABCが安定したら、系統的な問診、疼痛評価（小児用疼痛スケール：FLACCスケールやフェイススケールなど）、熱傷の範囲と深さの詳細な評価を行います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 気道リスクの継続的モニタリング：吸入損傷は受傷後6〜48時間で気道浮腫がピークに達することがあります。安易に「初期は大丈夫だった」と判断せず、継続的な観察が必要です。 * 頸椎保護：受傷機転によっては頸椎損傷の可能性もあるため、必要に応じて頸椎カラーを装着します。 * 無菌操作：創部を清潔なドレープで覆い、感染リスクを最小限に抑えます。
看護処置と与薬フロー 1. 気道確保・酸素投与：状態悪化に備え、気管挿管の準備を常に整えておく。酸素投与は必須。 2. 輸液ライン確保と輸液開始：太い静脈ライン（18G以上が理想）を確保。パークランド公式に基づく輸液計画を立て、最初の8時間で計算量の半分を投与するよう、滴下数を調整・管理する。 3. 鎮痛：オピオイド（モルヒネなど）の静脈内投与が中心。疼痛はショックを増悪させるため、ABC安定後は適切な鎮痛を行う。
先輩看護師からの一言 「熱傷患者、特に小児を看るときは、『見た目の傷』に目を奪われがちです。でも、私たち看護師が最初に探すべきは『見えない傷』、つまり『気道の中の傷』です。嗄声や顔の煤は、それを見つけるための大切な手がかり。国試でも臨床でも、この『最優先事項を見極める力』が、患者さんの命を守る看護師の真の実力です。ABCの原則は、どんな緊急時にもあなたの羅針盤になりますよ！」