A 6-year-old child is admitted to the burn unit with second-degree burns covering 25% of the total body surface area (TBSA) from a house fire. The child is in the acute phase of burn injury. Which nursing intervention should be the priority during this phase?

During the acute phase of burn injury, maintaining fluid and electrolyte balance is the highest priority to prevent hypovolemic shock and organ failure. Other interventions like nutrition, infection prevention, and pain management are important but secondary in this phase.

看護学のコア解説 この問題は、熱傷 (Burn injury)の急性期 (Acute phase)における最優先の看護介入について問うています。特に、小児の広範囲熱傷（体表面積25%）という状況下では、病態生理に基づいた優先順位付けが重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 熱傷の急性期（受傷後〜48時間程度）は、循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)のリスクが最も高い時期です。これは、熱傷による毛細血管の透過性亢進により、大量の血漿成分が血管外（組織間隙）へ漏出するためです。小児は体重あたりの循環血液量が少なく、代償能も限られているため、成人よりも急速にショックに陥る危険性が高くなります。したがって、この時期の最優先目標は、ここがポイント！ 循環動態の安定化と臓器灌流の維持です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢④「体液と電解質バランスを綿密にモニタリングし、適切な水分補給を維持する」が正解です。その根拠は以下の通りです。 1. パークランド式 (Parkland formula)などの輸液公式に基づき、ここがポイント！ 受傷後24時間以内に大量の輸液が必要となります。これは、血管外への体液喪失を補い、尿量を維持して腎機能を保護するためです。 2. モニタリングの指標としては、尿量 (Urine output)（小児で1-2 mL/kg/hr）、バイタルサイン、意識レベル、末梢循環（capillary refill time）などが重要です。 3. 電解質、特にナトリウム (Sodium)やカリウム (Potassium)のバランスも乱れやすいため、血液検査による継続的な評価が必要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、いずれも重要な看護ケアではありますが、急性期の「最優先」ではありません。 ① 高タンパク・高カロリー摂取の奨励：これは回復期 (Recovery phase)や代謝亢進期 (Hypermetabolic phase)における重要な介入です。急性期は腸管浮腫などで消化管機能が低下していることが多く、早期からの積極的な経口摂取は困難な場合があります。 ② 創部への外用抗生物質の塗布：感染予防 (Infection prevention)は重要ですが、創部管理は循環動態が安定してから本格的に開始されます。急性期の最優先は「命を守る」ことです。 ③ 患児の要求時のみの鎮痛薬投与：疼痛管理 (Pain management)は人道的にも、過度のストレス反応を防ぐためにも必須です。しかし、「要求時のみ」という対応は不適切です。熱傷の疼痛は激しく、定期的な疼痛アセスメントに基づいた予防的・定時的な鎮痛薬投与が必要です。依存性を恐れるよりも、適切な疼痛コントロールが優先されます。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・熱傷深度の分類 (Burn depth classification)：第1度（表皮）、第2度（真皮）、第3度（皮下組織・それ以上）。本症例の「第2度」は水疱形成と激しい疼痛が特徴です。 ・小児の体表面積計算 (Pediatric TBSA calculation)：小児は頭部の相対的表面積が大きく、下肢が小さいため、9の法則 (Rule of nines)をそのまま適用できません。小児用の修正版やラウンド・バウチャー図 (Lund-Browder chart)の使用が推奨されます。
概念のまとめ 熱傷急性期の最優先は「循環動態の安定化」。そのためには、綿密な輸液管理とモニタリングが不可欠。他のケア（栄養、感染予防、疼痛管理）は、この基盤の上に成り立つ。
一目で比較！

時期	病態の特徴	看護介入の優先順位
急性期 (受傷〜48時間)	毛細血管透過性亢進、体液喪失、ショックリスク	1. 輸液・循環管理 2. 気道確保 3. 疼痛管理・感染予防
回復期 (48時間以降)	体液再吸収、代謝亢進、感染・創傷治癒期	1. 栄養管理 2. 創部管理・感染予防 3. リハビリテーション・心理的ケア

解剖生理と薬理のポイント ・毛細血管透過性 (Capillary permeability)：熱傷によりヒスタミンなどの化学伝達物質が放出され、血管内皮細胞間に隙間が生じます。これにより、アルブミンを含む血漿成分が組織間隙へ漏出し、浮腫 (Edema)と血液濃縮 (Hemoconcentration)を引き起こします。
・輸液療法：パークランド式（乳酸リンゲル液 4 mL × 体重(kg) × 熱傷面積(%)）の半分を最初の8時間、残りを次の16時間で投与します。輸液の目的は、循環血液量を維持し、尿量を確保することです。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の覚え方：「まずは命、水（輸液）で守れ」。熱傷のABC… Airway（気道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循環）のうち、急性期で最も問題となるのはC（循環）です。小児は「水（体液）」が足りなくなりやすい、とイメージしましょう。
国試頻出ポイント ・熱傷面積の計算（小児 vs 成人の違い）。
・急性期の合併症（ショック、気道熱傷、コンパートメント症候群）。
・輸液公式（パークランド式）の概要とモニタリング指標（特に尿量）。
・深度別の創所見（第2度は水疱と発赤、疼痛あり。第3度は白く乾燥した皮革様、疼痛なし）。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「急性期の看護は？」と問うだけでなく、「受傷後6時間の患児。尿量が0.5 mL/kg/hrの場合、看護師は何を疑うか？」（答え：輸液不足、ショックの進行）や、「パークランド式に基づく最初の8時間の輸液速度を計算させる」といった応用問題が出題される傾向があります。常に「なぜ？」を考え、数字の意味を理解しておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 6歳男児、体重20kg。住宅火災により、体表面積の25%に及ぶ第2度熱傷を負い、熱傷専門病棟に入院。受傷後3時間。患児は落ち着きがなく、顔面蒼白、手足が冷たい。脈拍140回/分、血圧90/50 mmHg、呼吸数30回/分。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン、意識レベル、キャピラリーリフィルタイム (Capillary refill time)（2秒以上は異常）、正確な尿量（カテーテル留置を要する場合あり）を継続的にモニタリング。気道熱傷の有無（声がれ、喘鳴、顔面・気道周囲の熱傷）も確認。 2. 輸液管理：パークランド式に基づき、総輸液量 = 4 mL × 20 kg × 25% = 2000 mL。最初の8時間で1000 mL（125 mL/hr）、次の16時間で1000 mL（約63 mL/hr）を投与。輸液は乳酸リンゲル液 (Lactated Ringer's solution)が第一選択。 3. モニタリングの目標：尿量を1-2 mL/kg/hr（本例では20-40 mL/hr）に維持。バイタルサインの安定化を図る。 4. 二次的ケアの準備：循環が安定し次第、疼痛コントロール（オピオイドの定時投与）、無菌的な創部処置（清潔、外用薬）、および心理的ケア（プレパレーション、親のサポート）を開始。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・輸液過剰による肺水腫 (Pulmonary edema)にも注意。呼吸音の聴取、呼吸状態の観察を怠らない。
・熱傷創は無菌操作で扱い、感染徴候（発熱、創部の膿、悪臭）に注意。
・小児は体温調節能が未熟なため、低体温 (Hypothermia)予防（室温調節、温めた輸液、保温）が必要。
・疼痛はストレスホルモンを放出し、代謝をさらに亢進させるため、適切な鎮痛は治療の一環です。
看護処置と与薬フロー 1. 輸液ラインの確保（太い静脈路を確保）。
2. 輸液ポンプを使用し、正確な速度で投与。
3. 時間ごとの尿量測定・記録。
4. 鎮痛薬（例：モルヒネ）は、体重に基づいた用量で定時または持続点滴にて投与。呼吸抑制に注意してモニタリング。
先輩看護師からの一言 「熱傷の急性期は、文字通り“患者さんの体の中が火事”のような状態です。血管から水分がどんどん漏れ出て、体が“空焚き”になりかねません。私たち看護師の役割は、この“消火活動”＝輸液管理を正確かつ迅速に行い、命の灯を消さないようにすることです。数字（尿量、バイタル）は全てを物語るサインです。一つ一つのデータを大切に観察し、先読みしたケアを提供しましょう。国試で学ぶ病態生理が、まさに目の前の患者さんの命を守る力になりますよ！」