A 6-year-old child sustained second-degree burns covering 15% of the body surface area from a house fire. During the acute phase of burn management, which nursing intervention should be the highest priority?

In the acute phase of pediatric burns, fluid resuscitation and monitoring are the highest priority to prevent hypovolemic shock, with hourly urine output being the most reliable indicator. Pain management, vital signs monitoring, and wound care are secondary until hemodynamic stability is achieved.

看護学のコア解説 この問題は、小児熱傷 (Pediatric burns)の急性期における優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。特に、体表面積の15%という広範囲熱傷において、最初の24〜48時間（急性期/蘇生期）に最も恐れるべき合併症は低容量性ショック (Hypovolemic shock)です。 重要概念の分析 (Key Concept) 熱傷により皮膚のバリア機能が損なわれると、血管透過性が亢進し、大量の血漿成分が血管外（組織間隙や創部）へ漏出します。これがサードスペース現象 (Third spacing)です。その結果、循環血液量が著しく減少し、ショックに至ります。小児は体重あたりの体表面積が成人より大きく、体液の相対的な喪失量が多くなるため、成人よりも急速にショック状態に陥るリスクが高いのです。 正解の根拠 (Answer Rationale) ここがポイント！ 選択肢③「厳格な摂取・排泄モニタリングを維持し、1時間ごとの尿量を測定する」が最優先です。その理由は、尿量 (Urine output)が腎臓灌流 (Renal perfusion)、ひいては全身の循環血液量を反映する最も鋭敏で客観的な指標だからです。小児の目標尿量は、通常、1 mL/kg/時以上とされています。これを1時間ごとに測定することで、輸液量が適切かどうかをリアルタイムで評価し、調整することができます。これが、パークランド公式 (Parkland formula)などに基づく輸液蘇生を安全に行うための基盤となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢も重要な看護ケアですが、優先順位は循環動態の安定化の後になります。 ① 鎮痛薬の投与：疼痛管理は患者のQOLや協力を得る上で極めて重要ですが、低血圧や呼吸抑制のリスクがあるオピオイド (Opioids)を、循環動態が不安定な状態で安易に投与することは危険です。まずは輸液による蘇生が優先されます。 ② 2時間ごとのバイタルサイン監視：バイタルサインは重要ですが、熱傷急性期の急速な状態変化を捉えるには2時間間隔では不十分な場合があります。また、血圧や脈拍は、尿量に比べて循環血液量減少の後期に現れる指標です。 ④ 創部への抗菌薬外用剤の塗布：創部感染予防は重要ですが、これは初期の輸液蘇生が完了し、患者の状態が安定してから行われるべきケアです。急性期の最優先は「命を救う」ことです。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・熱傷深度 (Burn depth)：第2度熱傷は、真皮層まで達する損傷で、水疱形成と激しい疼痛が特徴です。 ・小児の体表面積計算 (Pediatric BSA calculation)：小児では「9の法則」は不正確で、ランド・ブロウダー図 (Lund-Browder chart)がより正確に体表面積を評価するために使用されます。
概念のまとめ 熱傷急性期の最優先目標：低容量性ショックの予防。 そのための最優先介入：厳格な輸液管理と、1時間ごとの尿量モニタリング。 尿量は、腎灌流と循環血液量の「窓」となる最も重要な指標。
一目で比較！

時期	フェーズ名	主な病態生理	最優先看護介入
受傷後〜48時間	急性期 / 蘇生期	血管透過性亢進 → サードスペース現象 → 低容量性ショック	輸液蘇生と尿量モニタリング
48時間後〜	急性期 / 創傷期	血管透過性の回復、高代謝状態、感染リスクの増大	創傷ケア、栄養管理、感染予防

解剖生理と薬理のポイント ・血管透過性 (Vascular permeability)：熱傷により毛細血管内皮細胞が傷害され、アルブミンなどの大きな分子も漏出しやすくなります。これが組織浮腫を引き起こします。 ・輸液蘇生の原則：パークランド公式（乳酸リンゲル液 4 mL × 体重(kg) × 熱傷面積(%)）の最初の半量を最初の8時間で、残り半量を次の16時間で投与します。計算値はあくまで目安であり、尿量を指標に調整することが臨床の鉄則です。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の覚え方：「まずはおしっこ、命の窓」。熱傷の急性期は、まず尿量（おしっこ）を最優先で見る。それが命の状態を映し出す窓だから。 ショックのサイン：「血圧は最後の砦」。小児は代償能が高いため、血圧が下がり始めた時は、すでにかなりの循環血液量が失われている可能性があります。尿量の減少の方が早期の警告サインです。
国試頻出ポイント 小児熱傷では、「体表面積の計算方法」「輸液公式（パークランド公式）」「目標尿量」がセットで出題されます。また、「優先度の高い看護」を問う問題では、必ず「ABC（気道・呼吸・循環）」の観点から考え、循環動態の安定化に関わる介入が最優先となります。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「熱傷の急性期」でも、問われ方が変わります。 ・「最初に行うべき看護は？」→ 気道確保、酸素投与。 ・「輸液開始後、最も重要なモニタリングは？」→ 尿量。 ・「小児の熱傷面積の算出に適しているのは？」→ ランド・ブロウダー図。 このように、シナリオの少しの違いで正解が変わるため、問題文をしっかり読むことが大切です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に、家の火事で逃げ遅れ、腕、胸、腹部に熱傷を負った6歳児（体重20kg）が搬送されてきました。創部は発赤、水疱形成があり、第2度熱傷と判断され、体表面積15%と算定されました。患児は泣き叫び、非常に痛がっています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価 (Primary Survey)：気道（煙の吸入による熱傷の有無）、呼吸、循環（脈拍、皮膚色、毛细血管再充満時間）を迅速に評価。 2. 輸液路の確保と蘇生開始：太い静脈路（可能なら2本）を確保。パークランド公式に基づき、最初の24時間の輸液総量を計算（4mL × 20kg × 15% = 1200mL）。最初の8時間で600mLを投与開始。 3. 最優先モニタリングの確立：ここがポイント！ 直ちに留置カテーテル (Indwelling catheter)を挿入し、1時間ごとの尿量測定を開始。目標尿量は20kgなので、20mL/時以上を維持するように輸液速度を調整します。 4. 二次的ケアの実施：循環動態が安定し（尿量が目標を維持）、医師の指示があれば、疼痛評価に基づく鎮痛薬の投与、創部の清潔なドレッシング、体温管理（熱傷患者は低体温になりやすい）などを実施します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・輸液速度の急激な変更は、肺水腫や脳浮腫を引き起こす可能性があるため、医師の指示のもと、尿量を指標に慎重に調整します。 ・鎮痛薬（特にオピオイド）投与時は、呼吸数と意識レベルのモニタリングを強化します。 ・小児は不安から水分摂取を拒否したり、正確な訴えができないため、客観的データ（尿量、体重、バイタルサイン）に頼ったアセスメントが必須です。
看護処置と与薬フロー 1時間ごとの尿量モニタリングフロー 1. 時間ごとに蓄尿バッグまたは計量カップで尿量を測定・記録。 2. 目標尿量（1mL/kg/時以上）を下回った場合： → バイタルサインを再確認。 → 輸液ラインが閉塞や漏れなく確実に流れているか確認。 → 医師に報告し、輸液速度の増量を指示してもらう。 3. 目標尿量を大幅に上回った場合（過剰輸液のサイン）： → 同様に医師に報告し、輸液速度の減量を検討。
先輩看護師からの一言 「熱傷の小児を受け持つ時、泣き叫ぶ姿を見て、まず痛みを止めてあげたいと思うのは当然の看護師の心です。でも、その前に『この子の体の中では今、命の源である血液の液体成分がどんどん漏れ出している』という事実を思い出してください。まずは確実な輸液路を確保し、『おしっこがちゃんと出ているか』を確認することが、何よりもその子の命を守る最善のケアです。痛みのコントロールは、その土台ができてから、安全に行いましょう。この優先順位の感覚が、緊急時に患者さんを救う看護師のプロフェッショナリズムです。」