A pregnant client at 32 weeks gestation is admitted with severe preeclampsia and develops disseminated intravascular coagulation (DIC). Laboratory results show: platelets 45,000/mm³, fibrinogen 80 mg/dL, PT 18 seconds, PTT 65 seconds, and D-dimer elevated. Which nursing intervention should be the priority?

Monitoring for intracranial hemorrhage is the priority because it is the most life-threatening complication of DIC in pregnancy. Other interventions like administering FFP or applying pressure are supportive but secondary.

看護学のコア解説 この問題は、妊娠高血圧腎症 (Preeclampsia)に合併した播種性血管内凝固症候群 (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC)の患者に対して、最優先の看護介入を問うています。DICは、全身の微小血管内で血栓が無秩序に形成され、同時に出血傾向が生じる重篤な病態です。妊婦では、特に常位胎盤早期剥離 (Abruptio placentae)や重症妊娠高血圧腎症が主要な原因となります。 重要概念の分析 (Key Concept) DICの病態生理は、過凝固状態 (Hypercoagulable state) と消費性凝固障害 (Consumption coagulopathy) の同時進行です。凝固因子と血小板が大量に消費され、出血傾向 (Bleeding tendency)が生じます。検査所見では、血小板減少 (Thrombocytopenia)、フィブリノゲン低下 (Hypofibrinogenemia)、PT/PTT延長 (Prolonged PT/PTT)、FDP/D-ダイマー上昇 (Elevated FDP/D-dimer)が典型的です。問題のデータは、まさにこのパターンを示しています。 正解の根拠 (Answer Rationale) ここがポイント！ 看護介入の優先順位は、患者の生命を直接脅かすリスクに基づいて決定されます。DICによる出血の中で、最も致命的で迅速な対応を要するのは頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)です。特に妊娠高血圧腎症の患者は、高血圧により脳血管の脆弱性が増しており、頭蓋内出血のリスクがさらに高まります。したがって、頭蓋内出血の徴候（激しい頭痛、意識レベルの変化、嘔吐、痙攣、神経学的異常など）を継続的かつ注意深くモニタリングすることが、最優先の看護介入となります。これは、一次救命処置 (BLS) や看護過程におけるABC（気道、呼吸、循環）のアセスメントの原則にも合致します。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 混同注意！ 新鮮凍結血漿 (Fresh Frozen Plasma: FFP)の投与は、凝固因子を補充するための重要な治療的介入です。しかし、これは医師の指示に基づく「実施」段階のケアであり、実施前および実施中には患者の状態を「モニタリング」することがより優先されます。また、投与自体が看護師の独立した判断で行うものではありません。 ② 出血部位への圧迫は、局所的な出血管理としては有効ですが、全身性の凝固障害であるDICの根本的な管理や、最も危険な頭蓋内出血の予防・早期発見にはつながりません。優先度は低くなります。 ④ 緊急帝王切開の準備は、DICの原因が胎盤早期剥離など胎児側にある場合や、母体の状態が分娩によって改善される可能性がある場合には重要な介入です。しかし、この設問では「最優先の看護介入」を問うており、手術準備の前にまず患者の状態が安定しているか、急変の兆候がないかを評価（モニタリング）することが不可欠です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・HELLP症候群 (HELLP syndrome)：溶血、肝酵素上昇、血小板減少を特徴とする妊娠高血圧腎症の重篤な合併症。DICを併発しやすい。 ・子癇 (Eclampsia)：妊娠高血圧腎症に痙攣発作が加わった状態。頭蓋内出血のリスクが非常に高い。 ・DICの治療原則：原因疾患の治療（本例では妊娠高血圧腎症の管理と分娩）、補充療法（FFP、血小板輸血）、抗凝固療法（ヘパリン）など。
概念のまとめ ・DIC = 全身の微小血栓形成 + 凝固因子・血小板の消費 → 出血傾向。 ・妊婦のDIC：常位胎盤早期剥離、重症妊娠高血圧腎症が主要因。 ・最優先看護介入：生命を脅かす合併症（頭蓋内出血）の早期発見のためのモニタリング。 ・検査所見の覚え方：血小板↓、フィブリノゲン↓、PT/PTT↑、FDP/D-ダイマー↑。
一目で比較！

介入	カテゴリー	優先度の理由
頭蓋内出血のモニタリング	評価・観察	生命を直接脅かす合併症の早期発見。看護師の独立した判断で継続可能。
新鮮凍結血漿(FFP)投与	治療的介入（実施）	医師の指示が必要。実施する前に患者状態の安定性を確認する必要あり。
出血部位への圧迫	局所的処置	全身性病態の根本管理にはならない。重要だが最優先ではない。
緊急帝王切開の準備	治療的介入（準備）	原因治療につながるが、準備段階。患者の全身状態が悪化している可能性を常に念頭に。

解剖生理と薬理のポイント ・凝固カスケード (Coagulation cascade)：DICでは組織因子の放出により外因系が活性化され、トロンビンが過剰産生。その結果、フィブリノゲンがフィブリンに変換され消費される。 ・フィブリン溶解系 (Fibrinolytic system)：形成された微小血栓を分解する過程で、FDP (Fibrin/Fibrinogen Degradation Products)やD-ダイマー (D-dimer)が産生され、血液中で上昇する。 ・FFPの役割：凝固因子（特にII, V, VII, IX, X, XI）とフィブリノゲンを補充する。
暗記のコツとゴロ合わせ ・DICの検査値ゴロ：「血小（板）フィブ（リノゲン）が低下、P（PT/PTT）が延長、D（D-ダイマー）が上昇」。 ・優先順位の考え方：「見て（モニタリング）、守って（安全確保）、治す（治療介入）」。まずは患者の状態を「見る（アセスメント）」が最優先。
国試頻出ポイント ・妊婦のDICは超頻出テーマ。原因（妊娠高血圧腎症、常位胎盤早期剥離）と症状・検査所見をセットで覚える。 ・「最優先の看護介入」を問う問題では、直接的な生命の危険（ABCの障害、頭蓋内出血など）を防ぐ・早期発見する観察・モニタリングが正解になることが非常に多い。
国試出題パターンの変化に注意！ ・同じDICでも、「検査所見の解釈」「原因疾患の特定」「与薬（ヘパリン、FFP）の看護」「分娩方法の決定」など、多角的に出題されます。本問は「優先順位」に焦点を当てたパターンです。状況設定が「産後」に変わると、子宮収縮不全による出血の管理が優先課題になるなど、文脈に応じて正解が変わる点に注意しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 32週の妊婦、山田さん（仮名）が重症妊娠高血圧腎症で入院中です。血圧は160/110 mmHgでコントロール不良。突然、歯肉出血と注射部位の皮下出血斑が出現しました。血液検査でDICが疑われ、上記のような検査結果が返ってきました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント (Assessment)： * 神経学的所見：15分毎の意識レベル（グラスゴー・コーマ・スケール (GCS)またはJCS）、頭痛の有無・程度、悪心・嘔吐、視覚異常、痙攣の前駆症状。 * バイタルサイン：持続的血圧・脈拍・呼吸モニタリング。頻脈や呼吸パターンの変化は頭蓋内圧亢進のサインの可能性。 * 出血徴候：皮膚・粘膜の出血斑、血尿、性器出血、吐血・下血の有無。 * 胎児心拍モニタリング (NST)：母体の状態悪化は胎児機能不全（NRFS）を招くため、継続的に監視。 2. 看護診断 (Nursing Diagnosis)： * 凝固障害に関連した頭蓋内出血/臓器出血のリスク。 * 疾患の重症度と予後不明に関連した不安。 3. 計画と実施 (Planning & Intervention)： * 安静と環境調整：頭蓋内出血リスクを考慮し、静かな環境を整え、突然の体位変換や力みを避けるよう指導。 * 安全対策：転倒・転落予防。出血しやすいため、採血や注射は最小限に、抜針後は十分な圧迫を。 * 医師への迅速な報告：神経症状の悪化や新たな出血徴候を認めた場合は、直ちに報告。 * 患者・家族への説明と精神的支援：病状と治療方針をわかりやすく説明し、不安の軽減に努める。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 血圧降下剤（硫酸マグネシウムなど）投与中は、深部腱反射の消失、呼吸抑制、尿量減少にも注意し、中毒症状を見逃さない。 * 頭蓋内出血が疑われる場合、絶対安静が指示されます。必要以上の移動や検査は避けます。
看護処置と与薬フロー 【FFP投与時の看護】 1. 医師の指示を確認（投与量、速度）。 2. 患者の同意とアレルギー歴の確認。 3. 血液型交差適合試験の結果を確認。 4. 輸血セットを使用し、他の薬剤との混和は禁止。 5. 投与開始後15分間は特に慎重に観察（発熱、蕁麻疹、呼吸困難などの輸血副作用）。 6. 所定の速度（通常、急速投与が必要な場合が多い）で管理。
先輩看護師からの一言 「DICの患者さんを受け持つ時は、『全身が出血する可能性のある状態』というイメージを持ってください。血圧計のカフの跡が紫になる、採血の針穴からじわっと血がにじむ…そんな小さなサインも見逃さない観察眼が命を救います。国試で『優先順位』が問われるのは、臨床現場でも常に『今、何が一番危険か？』を考えながら動く力が看護師には求められるからです。検査値の異常を知識として知っているだけでなく、『この数値の時に患者さんは実際にどうなるのか？』と想像力を働かせて勉強してみてくださいね！」