A pregnant client at 28 weeks gestation is diagnosed with severe preeclampsia and develops disseminated intravascular coagulation (DIC). Which nursing intervention should be the highest priority?

The priority is monitoring for bleeding and preparing for immediate delivery to remove the underlying cause of DIC (severe preeclampsia). Other options like heparin or ambulation are inappropriate in this context.

看護学のコア解説 この問題は、妊娠高血圧腎症 (Preeclampsia)に続発した播種性血管内凝固症候群 (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC)の患者に対する、最優先の看護介入を問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
DICは、過凝固状態 (Hypercoagulable state)と線溶亢進状態 (Hyperfibrinolytic state)が同時に起こる重篤な病態です。妊娠高血圧腎症では、血管内皮障害により組織因子が放出され、凝固カスケードが全身的に活性化されます。その結果、微小血管内で血栓が多発し、血小板 (Platelets)や凝固因子 (Coagulation factors)が大量に消費されます。同時に、血栓溶解系も亢進するため、最終的には全身の出血傾向が顕著になります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ DICは「原因疾患に対する治療」が最も重要です。本例では、DICの根本原因は「28週の重症妊娠高血圧腎症」です。したがって、原因の除去 (Removal of the underlying cause)、すなわち「胎盤の娩出」が唯一の根治的治療となります。看護師の最優先介入は、出血徴候のモニタリング (Monitoring for signs of bleeding)（皮下出血点、歯肉出血、注射部位からの持続的出血、血尿、性器出血など）を行いながら、緊急分娩 (Immediate delivery)に備えることです。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ②の「ヘパリン投与」は、血栓性疾患（例：深部静脈血栓症）では適応ですが、DICの急性期、特に出血傾向が強い場合には禁忌です。凝固亢進と出血が混在するDICでは、ヘパリンは出血を悪化させる危険があります。
③の「歩行の奨励」は、DICの患者には不適切です。出血リスクが高く、また重症妊娠高血圧腎症では安静が基本です。さらに、DIC自体が血栓と出血の両方を引き起こすため、単純な「血栓予防」としての歩行は誤りです。
④の「水分摂取の増加」は、重症妊娠高血圧腎症では肺水腫 (Pulmonary edema)のリスクがあるため、慎重に行う必要があります。輸液管理は医師の指示に基づき、厳密な水分出納 (Intake and output)管理とともに実施されます。単純な「水分摂取増加」は優先度が低く、場合によっては危険です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
DICの診断には、血小板減少、フィブリノゲン低下、FDP (フィブリン・フィブリノゲン分解産物) またはD-ダイマーの上昇、PT (プロトロンビン時間) ・APTT (活性化部分トロンボプラスチン時間) の延長が重要です。治療は、原因除去に加え、補充療法（新鮮凍結血漿、血小板濃厚液、クリオプレシピテート）が中心となります。
概念のまとめ ・DIC：過凝固と線溶亢進が同時に起こる重篤な消費性凝固障害。
・根本治療：原因疾患の除去が最優先（本例では緊急分娩）。
・看護の焦点：出血徴候の早期発見と、根治的治療（分娩）への迅速な準備。
一目で比較！

病態	主な機序	優先すべき看護介入
播種性血管内凝固 (DIC)	全身の微小血管内での血栓形成と、それに伴う凝固因子・血小板の消費、および出血傾向。	出血徴候のモニタリングと根本原因の除去（例：感染症の治療、分娩）への準備。
深部静脈血栓症 (DVT)	主に下肢の静脈に血栓が形成される局所的な病態。	安静、患肢挙上、抗凝固療法（ヘパリンなど）の適切な管理、肺塞栓症(PE)徴候の観察。

解剖生理と薬理のポイント ・妊娠高血圧腎症：胎盤の血流障害と全身の血管内皮障害が起点。これが凝固系を活性化させ、DICを引き起こす。
・ヘパリン (Heparin)：抗トロンビンIIIを活性化し、凝固因子（Xa, IIa）を阻害する抗凝固薬。出血リスクを高めるため、DICの急性期には通常使用しない。
暗記のコツとゴロ合わせ DICの治療原則：「原因を止めろ、足りないものを補え」。まず原因除去（分娩など）、次に補充療法（FFP、血小板など）。出血傾向がある時のヘパリンは「火に油を注ぐ」行為と覚える。
国試頻出ポイント 「DICにおける最優先の看護」は、ほぼ確実に「出血徴候の観察と、原因除去への準備」です。特に産科領域（常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、重症妊娠高血圧腎症）に合併したDICは頻出です。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じDICでも、原因疾患が「敗血症」の場合や「急性前骨髄球性白血病(APL)」の場合など、背景によって治療アプローチが異なります（例：APLではレチノイン酸が原因治療）。常に「このDICの根本原因は何か？」を第一に考えるクセをつけましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
28週の重症妊娠高血圧腎症と診断された患者さん。急に歯肉からの持続的な出血と、注射部位の内出血斑が出現。血圧は170/110 mmHg、尿蛋白3+。血液検査で血小板8万/μL、FDP著明上昇。医師から「DICを合併している可能性が高い。緊急帝王切開の準備を」と指示がありました。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：バイタルサイン（特に血圧、脈拍）、意識レベル、出血徴候の全身観察 (Systematic assessment for bleeding)（皮膚・粘膜、穿刺部位、性器出血、血尿・血便の有無）を頻回に行う。
2. 安全確保と準備：転倒・転落防止。鋭利なものによる外傷を避ける。緊急手術・分娩に備え、同意書の確認、術前処置（剃毛など）、血液製剤（新鮮凍結血漿、血小板）の準備を迅速に行う。
3. モニタリング：厳密な水分出納管理。医師の指示に基づき、輸液ポンプを使用した厳密な輸液管理を行い、過剰投与による肺水腫を防ぐ。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・筋肉注射、動脈穿刺は避け、必要な採血・注射後は十分な圧迫止血を行う。
・口腔内観察を丁寧に行い、柔らかい歯ブラシを使用するなど、粘膜損傷を防ぐ。
・子宮収縮や性器出血の状態（パッドの交換頻度、血液の性状）を詳細に記録する。
看護処置と与薬フロー DIC患者への輸血（補充療法）時のポイント
1. 医師の指示を確認（種類：FFP、血小板濃厚液、クリオなど）。
2. 患者IDと血液製剤の照合はダブルチェックで確実に。
3. 輸血開始後15分間は特に注意深く観察（発熱、蕁麻疹、呼吸困難などの輸血副作用）。
4. 輸血後は、効果判定のための血液検査（血小板数、凝固系検査）が行われることを理解する。
先輩看護師からの一言 「産科のDICは、母体と胎児の両方の命がかかった、文字通り『時間との戦い』です。看護師は、患者さんの体から発せられる『出血』というサインを見逃さず、いち早く医療チームに伝え、治療の流れをスムーズにつなぐ『要』の役割を担います。検査値の数字も大切ですが、何よりも患者さんの『今、ここにある身体所見』を信じて観察することが、最大の危機管理になりますよ！」