A nurse is caring for multiple patients on a medical-surgical unit. Which patient should the nurse assess first?

The patient with COPD using accessory muscles and SpO2 88% shows respiratory distress, a life-threatening emergency requiring immediate assessment per ABC principles. Other patients have non-urgent needs like pain management or ambulation assistance.

看護学のコア解説 この問題は、優先順位付け (Priority setting)と緊急度の判断 (Triage)に関する看護の基本能力を問うています。複数の患者を受け持つ状況で、ここがポイント！「どの患者を最初にアセスメントすべきか」を判断するには、ABCアプローチ (Airway, Breathing, Circulation)に基づき、生命の危機に直結する状態を最優先する原則が必須です。 重要概念の分析 (Key Concept) 優先順位付けの基本は「生命の危機 > 苦痛の緩和 > 安楽・快適の援助」です。特に、気道 (Airway)と呼吸 (Breathing)の障害は、数分で致命的になる可能性があるため、最優先で対応します。本問では、慢性閉塞性肺疾患 (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease)の患者が、呼吸補助筋の使用 (Use of accessory muscles)とSpO2 88%を示しています。これは明らかな呼吸不全 (Respiratory failure)の徴候であり、直ちに介入が必要な緊急事態です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢2の患者は、以下の2つの重要な所見から、急性増悪 (Acute exacerbation)による呼吸不全が強く疑われます。 1. 呼吸補助筋の使用：正常な安静時呼吸では、主に横隔膜が働きます。胸鎖乳突筋や斜角筋などの呼吸補助筋が目立つのは、呼吸仕事量が増大し、努力性呼吸をしている証拠です。これは患者が非常に苦しい状態であることを示しています。 2. SpO2 88%：酸素飽和度の正常値は96%以上です。88%は高度の低酸素血症を示し、脳や心臓などの重要臓器への酸素供給が危ぶまれるレベルです。COPD患者では、慢性の高炭酸ガス血症のため、過剰な酸素投与は呼吸抑制を招くリスクがありますが、ここがポイント！低酸素状態そのものが生命を脅かすため、まずはアセスメントと安全な酸素投与の開始が最優先です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、いずれも重要な看護ケアを必要としますが、生命の危機が差し迫っている状態ではありません。
① 糖尿病患者の頭痛（痛みスコア6）：痛み管理は重要ですが、生命の危機を示す神経学的所見（意識レベル低下、片麻痺など）が記載されていません。優先度は低い。
③ 高血圧患者の悪心と血圧160/100 mmHg：高血圧緊急症（Hypertensive emergency）を疑う所見ですが、臓器障害（胸痛、呼吸困難、意識障害など）の徴候がありません。悪心は非特異的症状です。観察と医師への報告は必要ですが、呼吸不全に比べれば緊急性は低い。
④ 虫垂切除術後2日目の患者の歩行介助：術後の早期離床は合併症予防に重要ですが、これは安楽・快適の援助に分類され、緊急性は最も低い。 関連概念の整理 (Related Concepts) 優先順位付けでは、マズローの欲求段階説 (Maslow's hierarchy of needs)も参考になります。生理的欲求（呼吸、循環）が最も基本的で優先度が高く、安全の欲求（痛みの緩和）、社会的欲求（コミュニケーション）の順となります。また、病態生理学的緊急度 (Pathophysiological urgency)を理解することも大切です。呼吸不全は酸素供給の停止、高血圧緊急症は臓器虚血、低血糖は脳機能障害など、各状態がどの臓器をどのくらいの速さで障害するかを考えると、判断がしやすくなります。
概念のまとめ ・最優先はABC（気道、呼吸、循環）の障害。 ・呼吸補助筋使用 + 低SpO2 = 呼吸不全の緊急サイン。 ・痛み、高血圧、日常生活援助は、生命危機がなければ後回しにできる。
一目で比較！

患者	主な症状/所見	緊急度判断	理由
COPD患者	呼吸補助筋使用、SpO2 88%	最優先 (緊急)	生命を直接脅かす呼吸不全の状態
高血圧患者	悪心、BP 160/100mmHg	中優先 (要観察・報告)	高血圧はあるが、臓器障害の明らかな徴候なし
糖尿病患者	頭痛（痛み6/10）	低優先 (計画的な対応)	生命危機に関わる神経症状の記載なし
術後患者	歩行介助の要求	低優先 (安楽援助)	治療の一環だが、緊急性はない

解剖生理と薬理のポイント ・呼吸補助筋：胸鎖乳突筋、斜角筋、大胸筋、僧帽筋など。これらが働くのは、気道抵抗が増大したり肺コンプライアンスが低下したりして、呼吸仕事量が増えた時です。 ・SpO2 (経皮的動脈血酸素飽和度)：パルスオキシメーターで測定。末梢循環が悪いと正確に測れないことがあります。COPD患者の酸素投与は、低流量で開始し、目標SpO2 88-92%を維持するのが原則（高炭酸ガス血症性呼吸不全の場合）です。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の原則は「あ（息）き（循環）ゅう（痛み）こ（こうかつ）あん（安楽）」と覚えましょう！ ・あ（息）：気道・呼吸 (Airway, Breathing) ・き（循環）：循環 (Circulation) ・ゅう（痛み）：苦痛（疼痛など） ・こ（こうかつ）：広義の治療・処置 ・あん（安楽）：安楽・日常生活援助
国試頻出ポイント 「最初に観察すべきは？」「優先して対応すべき患者は？」という問題は超頻出です。必ずABCの原則を第一に考え、選択肢の中から「呼吸困難」「チアノーゼ」「SpO2低下」「意識レベル低下」「大量出血」「脈拍異常」などの生命危機サインを見つけ出しましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「優先順位」のテーマでも、症状だけを問う問題から、「最初にとるべき看護行動は？」（例：酸素投与の準備、医師への緊急連絡、気道確保）に変化することがあります。基本は「アセスメント（観察）が最初」ですが、明らかな呼吸停止などでは「直ちにBLS（一次救命処置）を開始する」が正解になることもあります。問題文の状況を正確に読み取りましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは病棟ナースです。受け持ちのCOPD患者（68歳男性）が、ベッド上で前かがみになり、首の筋肉が張り出して呼吸をしているのに気づきました。パルスオキシメーターを装着すると、SpO2 88%、呼吸数32回/分でした。患者は「息が苦しい」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：気道開通を確認。呼吸音（喘鳴、呼吸音減弱）、チアノーゼの有無、意識レベルを迅速に評価。 2. 安楽な体位の確保：ファウラー位 (Fowler's position)または起坐位 (Sitting position)をとらせ、呼吸を楽にします。 3. 安全な酸素投与の開始：医師の指示を待たずに、低流量（例：鼻カニューラ1-2L/分）で酸素投与を開始。COPD患者では高濃度酸素が呼吸抑制を招くリスクがあるため、ここがポイント！「低流量から開始し、SpO2 88-92%を目標に調整する」ことが鉄則です。同時に、呼吸パターンと意識状態を厳重にモニタリング。 4. 緊急連絡：直ちに医師または緊急コールシステムを使用して状況を報告。 5. 準備：必要に応じて、吸引器、気管挿管セット、人工呼吸器の準備を行います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・COPD患者への酸素投与は「低流量・低濃度から」が原則。漫然と高流量酸素を投与しない。 ・患者の苦悶様の表情や「息ができない」という訴えは、数値以上に重篤な状態を示していることがあります。客観的データと主観的訴えの両方を総合的に判断する。 ・喘息発作など他の呼吸器疾患との鑑別も重要ですが、まずは呼吸不全という緊急事態に対処することが最優先です。
看護処置と与薬フロー 酸素投与開始フロー（COPD急性増悪疑い時） 1. 患者の状態を観察（呼吸様式、SpO2、意識）。 2. 鼻カニューラまたはリザーバー付きマスクを準備。 3. 酸素流量を1-2L/分に設定して開始。 4. SpO2モニターを継続し、88-92%を維持するように微調整。 5. 医師に連絡し、指示を仰ぐ（酸素流量の正式指示、動脈血液ガス分析の依頼など）。 6. 経過を詳細に記録（開始時間、流量、SpO2の変化、患者の反応）。
先輩看護師からの一言 「複数の患者さんを受け持つと、『あちこち呼ばれて大変！』となりますよね。そんな時こそ、パニックにならずに一呼吸置いて、『今、誰の命が一番危ない？』と考えるクセをつけてください。呼吸が苦しそうな患者さんの前では、頭痛の痛み止めや歩行の介助は、ほんの数分待ってもらわなければなりません。その判断が、看護師としてのプロフェッショナリズムです。国試でこの優先順位の問題を解く練習は、まさにその判断力を養うトレーニングですよ！」