A 45-year-old patient arrives at the emergency department after a motor vehicle accident. The patient is conscious but appears anxious and reports severe chest pain. Vital signs are: BP 90/60 mmHg, HR 120 bpm, RR 28/min, O2 sat 88% on room air. What is the nurse's priority assessment?

In emergency trauma situations, the ABC (Airway, Breathing, Circulation) approach guides priority assessment. This patient shows signs of potential tension pneumothorax with severe chest pain, tachycardia, hypotension, and hypoxemia.

護理學核心解析 這道題目是典型的急診創傷護理優先順序判斷題，考驗的是在多重問題中，如何運用初級評估 (Primary Survey)與核心！ABC (Airway, Breathing, Circulation)原則來辨識最立即危及生命的問題。 核心概念分析 (Key Concept) 題幹描述一位車禍後的患者，意識清楚但焦慮，主訴嚴重胸痛。生命徵象顯示：血壓 90/60 mmHg (低血壓)、心率 120 bpm (心搏過速)、呼吸速率 28/min (呼吸急促)、室內空氣下血氧飽和度 88% (低血氧)。這組徵象強烈指向一個正在惡化、可能致命的問題：張力性氣胸 (Tension pneumothorax)。張力性氣胸是胸腔內壓力持續升高，壓迫同側肺部並將縱膈腔推向對側，導致靜脈回流受阻、心輸出量下降，若不及時處理會迅速導致死亡。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項①「評估張力性氣胸徵象並準備立即進行胸腔減壓」是正確的優先處置。理由如下： 1. 符合 ABC 優先順序：患者的呼吸 (Breathing)與循環 (Circulation)都已出現問題（低血氧、呼吸急促、低血壓、心搏過速），而張力性氣胸正是同時影響呼吸與循環的急症。 2. 臨床徵象吻合：嚴重胸痛、低血氧、呼吸急促是氣胸的典型表現。低血壓和心搏過速則是張力性氣胸導致心臟填塞 (Cardiac tamponade)效應（靜脈回流受阻）的結果。這是一個需要「立即行動」而非「繼續評估」的狀況。 3. 護理角色：護理師的職責是辨識此危及生命的狀況，並立即準備進行針刺減壓 (Needle decompression)或協助醫師進行胸管置放 (Chest tube insertion)。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ② 取得完整生命徵象並建立靜脈管路：這雖然是重要的次級處置，但在患者已呈現明顯呼吸窘迫與低血壓時，優先處理造成這些問題的根本原因（張力性氣胸）才是關鍵。建立靜脈管路無法解決氣胸問題。 ③ 執行詳細神經學評估以排除頭部損傷：頭部損傷固然重要，但在初級評估中，若患者的呼吸與循環不穩定，必須先處理「會立即致死」的問題。神經學評估屬於次級評估的範疇。 ④ 使用疼痛量表評估疼痛程度並給予止痛藥：疼痛控制很重要，但給予止痛藥無法解決低血氧和低血壓的根本原因。在病因未明且可能危及生命時，貿然給予止痛藥可能掩蓋病情變化。 相關概念整理 (Related Concepts) - 創傷初級評估 (Trauma Primary Survey)：口訣「ABCDE」—— Airway（呼吸道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循環）、Disability（神經功能）、Exposure/Environment（暴露/環境控制）。 - 單純性氣胸 (Simple pneumothorax) vs. 張力性氣胸 (Tension pneumothorax)：後者有低血壓、氣管偏移、頸靜脈怒張等徵象，是外科急症。 - 低血容性休克 (Hypovolemic shock)：車禍也可能導致內出血，同樣會出現低血壓、心搏過速。但此題合併嚴重低血氧，更優先指向胸腔問題。 概念整理 創傷護理優先順序：立即危及生命的問題 > 潛在危及生命的問題 > 其他損傷。ABC 是鐵則。
一眼看懂！比較表

評估重點	初級評估 (Primary Survey)	次級評估 (Secondary Survey)
目的	快速辨識並處理立即危及生命的問題	系統性找出所有損傷，進行詳細評估
時機	患者到達時立即執行	初級評估完成且患者穩定後執行
內容	ABCDE	從頭到腳檢查、完整病史、生命徵象監測
本例應用	發現 B（呼吸）與 C（循環）問題，優先處理張力性氣胸	處理完氣胸後，再評估是否有頭部、腹部等其他損傷

護理重點 張力性氣胸臨床表徵記憶口訣：「痛、喘、快、低、偏」—— 胸痛、呼吸窘迫、心跳快、血壓低、氣管偏移（對側）。
記憶技巧 急診創傷口訣：「先看會不會死（ABC），再看哪裡壞掉（次級評估）」。
國考常考重點 創傷患者的優先處置、ABC 原則的應用、各種休克或急症（氣胸、心包填塞、大出血）的鑑別診斷。
考題變化注意！ 同一個概念，可能問：「下列何者是張力性氣胸的徵象？」（選項：低血壓、頸靜脈怒張、氣管偏移、低血氧、呼吸音消失）。或問：「為張力性氣胸患者進行針刺減壓的首選位置？」（答案：患側鎖骨中線第二肋間）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診檢傷區，一位因車禍送來的中年男性，主訴「胸口好像被壓住，吸不到氣」，看起來非常焦躁。您快速測得生命徵象不佳，聽診發現左側呼吸音幾乎聽不到。您強烈懷疑是張力性氣胸。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即確認 ABC。重點評估呼吸：觀察是否有使用呼吸輔助肌 (Use of accessory muscles)、氣管偏移 (Tracheal deviation)（偏向健側）、頸靜脈怒張 (JVD)（但低血容時可能不明顯）。立即通知醫師。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即解除胸腔內壓力，改善氧合與血流動力學。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 準備胸腔減壓用物：大號針頭（14-16號）、空針、消毒用品。協助醫師進行針刺減壓。 - 同時給予高流量氧氣 (High-flow oxygen)。 - 準備胸管置放 (Chest tube insertion)的器械與引流系統（例如：Pleurovac）。 - 建立兩條大管徑的靜脈管路，以便輸液或給藥。 4. 再評估 (Reassessment)：減壓後，立即重新評估生命徵象、呼吸音、血氧飽和度，確認是否改善。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 針刺減壓是救命步驟，位置必須正確（通常是患側鎖骨中線第二肋間）。 - 氣胸患者如需使用正壓呼吸器，必須非常小心，可能加重氣胸。 - 胸管置放後，需確保引流系統密閉，並觀察引流液性質與氣泡。 護理照護流程 發現疑似張力性氣胸 → 大聲呼救/通知醫師 → 給予100%氧氣 → 準備減壓用物 → 協助執行針刺減壓 → 準備胸管置放 → 術後監測生命徵象、呼吸音、引流狀況 → 持續疼痛評估與緩解。
學長姐的臨床經驗談 「在急診，時間就是生命。看到胸痛合併喘、血壓掉、血氧低，張力性氣胸一定要立刻跳進腦海裡。你的快速評估與正確準備，能為醫師爭取到關鍵的幾分鐘，直接決定病人的生死。記住，在 ABC 面前，其他事情都可以先等一下。這種優先順序的判斷，是護理師專業價值最極致的展現。」