A nurse is conducting a primary assessment of an elderly patient who arrives at the emergency department following a motor vehicle accident. Which assessment should the nurse prioritize first?

In emergency nursing, the primary assessment follows the ABCDE approach (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Airway and breathing assessment must be prioritized first as they are immediately life-threatening if compromised.

護理學核心解析 這道題目在考驗急診護理中，面對創傷病患進行初級評估 (Primary Assessment)時，護理師應遵循的核心！優先順序。題幹描述一位車禍後意識清醒但焦慮不安的病患，我們必須立即判斷哪一項評估最為優先，以確保病患生命安全。 核心概念分析 (Key Concept) 在急診與創傷護理中，評估必須系統化且依循明確的優先順序，才能快速辨識並處理最立即的致命性問題。國際通用的標準是ABCDE 評估法：
Airway（呼吸道）：確保呼吸道通暢。
Breathing（呼吸）：評估呼吸功能是否足夠。
Circulation（循環）：評估循環與出血控制。
Disability（失能）：快速神經學評估（如意識程度、瞳孔）。
Exposure/Environment（暴露/環境控制）：完整檢視傷處並防止失溫。
這個順序是基於生理學的優先性：呼吸道與呼吸問題會在數分鐘內導致死亡，循環問題在數分鐘到數小時內，而神經學或其他問題則可能允許更長的處置時間。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 正確答案為④「建立呼吸道通暢性與呼吸充足性評估」。這直接對應了ABCDE中的「A」和「B」。即使病患意識清醒（代表有基本的呼吸道與呼吸），但車禍的衝擊力可能造成頸椎損傷、氣胸、連枷胸或潛在的呼吸道阻塞（如血塊、牙齒碎片），這些都可能迅速惡化。焦慮與不安（Restlessness）有時是低血氧 (Hypoxia)的早期徵象，更凸顯了優先評估呼吸狀態的重要性。因此，確保病患能有效呼吸與換氣是任何後續處置的絕對前提。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ①「檢查神經學缺損與瞳孔反應」：這對應ABCDE中的「D」。雖然非常重要，且意識狀態改變（如本題的焦慮不安）確實需要評估，但在初級評估中，必須先確認A、B、C穩定後，才進行D的評估。神經學評估是次優先的。
混淆注意！ ②「評估內出血與腹部損傷」：這屬於「C」（循環）的一部分，特別是評估隱匿性出血。腹部創傷是車禍常見的內出血來源，但在ABCDE順序中，循環評估排在呼吸評估之後。護理師會先快速評估脈搏、血壓、膚色、明顯出血（也屬於C），但「建立呼吸道與呼吸」必須先執行。
混淆注意！ ③「評估四肢骨折與脫臼」：這通常屬於次級評估（Secondary Survey）或ABCDE中「E」（暴露）時會詳細檢查的項目。骨折雖然疼痛且需要處理，但除非是開放性大骨折伴隨大量出血（此時優先止血，屬於C），否則不會立即危及生命，因此不是初級評估的第一優先。 相關概念整理 (Related Concepts) - 初級評估 (Primary Assessment) vs. 次級評估 (Secondary Survey)：初級評估是快速（約1-2分鐘）找出並處理致命問題；次級評估是從頭到腳的詳細檢查，包括病史詢問，在病患生命徵象穩定後進行。 - 創傷護理：除了ABCDE，還需特別注意頸椎固定 (C-spine immobilization)，尤其是在有頭頸部創傷機轉時。 - 病患表現：焦慮、不安、意識混亂是護理師必須高度警覺的徵象，可能暗示疼痛、低血氧、低血容或頭部損傷。 概念整理 初級評估黃金準則：ABCDE（呼吸道、呼吸、循環、失能、暴露）。順序不可顛倒。
一眼看懂！比較表

評估項目	ABCDE 對應	優先順序	立即危及生命之問題範例
呼吸道與呼吸	A, B	第一優先	呼吸道阻塞、張力性氣胸、連枷胸
循環與出血	C	第二優先	大量外出血、心包膜填塞、低血容性休克
神經學狀態	D	第三優先	意識程度急遽下降、顱內出血
暴露/詳細檢查	E	最後（但需快速）	發現所有損傷、預防失溫

護理重點 - 評估技巧：聽（呼吸音）、看（胸廓起伏、發紺）、感覺（氣流）。同時口頭詢問病患「你叫什麼名字？」既能評估呼吸道（能否說話），也能初步評估意識。 - 介入措施：若發現問題，立即處置！如抽吸、置放口咽呼吸道、給予氧氣、協助插管、處理氣胸。
記憶技巧 口訣：「A（Airway）B（Breathing）C（Circulation）最重要，D（Disability）E（Exposure）隨後到。」記住，沒有A和B，就沒有C，生命鏈就斷了！
國考常考重點 ABCDE順序是急診、創傷、加護病房護理的必考核心。題目常以「車禍、跌倒、意識改變」等情境，問你「第一優先」、「首先應執行」的護理措施。
考題變化注意！ 1. 情境變化：若題幹改為「病患無反應、無呼吸」，則答案會是「開始心肺復甦術 (CPR)」，這其實就是執行A-B-C（但現代CPR順序為C-A-B，需注意題目問的是「評估」還是「處置」）。 2. 選項變化：可能將「監測生命徵象」作為選項。生命徵象評估是循環（C）的一部分，仍非第一優先。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診檢傷區，救護車送來一位35歲男性，高速車禍後主訴胸痛、呼吸有點喘。他意識清楚，能回答問題，但顯得煩躁不安，不停扭動身體。作為第一線接手的護理師，你推著輪床將病患送入急救區，此時你腦中必須立即啟動標準作業流程。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment) - 執行ABCDE： - A (Airway)：一邊將病患平移至病床，一邊觀察他能否完整說出句子？有無喘鳴聲 (Stridor) 或鼾音 (Snoring)？核心！ 同時口頭下指令「請不要動你的脖子」，並由同事協助以頸圈 (C-collar) 進行頸椎固定，因為車禍是高風險機轉。 - B (Breathing)：快速視診胸廓有無對稱起伏、連枷胸 (Flail chest)？聽診呼吸音是否雙側對稱？測量血氧飽和度 (SpO2)。病患的煩躁不安可能就是低血氧 (Hypoxia)或張力性氣胸 (Tension pneumothorax)的表現。 - 在確認A、B的同時或之後，快速觸摸橈動脈評估C (Circulation)：脈搏速率、強度、規律性？同時檢查有無明顯大出血。 - 接著進行D (Disability)：使用AVPU量表或格拉斯哥昏迷指數 (GCS)快速評估意識。瞳孔大小與對光反應。 - 最後E (Exposure)：剪開衣物，從頭到腳快速視診與觸診，尋找任何損傷，並注意保暖。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是維持呼吸道通暢與足夠的氧合（SpO2 > 94%），並辨識出任何立即性生命威脅。 3. 護理措施 (Intervention)： - 根據評估結果行動：若呼吸窘迫，立即給予高流量氧氣（非再吸入型面罩）。若懷疑氣胸，準備胸管置放。若呼吸道有阻塞風險，準備抽吸設備與氣管內管。 - 建立靜脈輸液管路 (IV line)，抽血備血（屬於循環評估後的處置）。 - 持續監測生命徵象與血氧濃度。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 核心！ 頸椎預防措施 (Spine Precautions)：任何有頭頸部創傷機轉的病患，在影像學排除損傷前，都必須假設有頸椎不穩定，並予以固定。 - 團隊合作：急診護理絕非一人作業，大聲說出你的評估發現（例如：「血氧95%，呼吸音右側減弱！」），讓團隊成員同步資訊。 - 再評估 (Reassessment)：創傷病患狀況可能急速變化，必須每5-15分鐘或於任何處置後重新評估ABCDE。 護理照護流程

階段	護理行動	關鍵監測/評估
接病患瞬間	口頭安撫，下達頸椎不動指令，平移病患。	觀察意識、呼吸型態、有無明顯出血。
初級評估 (0-2分鐘)	系統性執行ABCDE。頸椎固定。給予氧氣。	A: 說話能力、呼吸音。 B: 呼吸速率、SpO2、胸廓。 C: 脈搏、血壓、膚色、出血。 D: AVPU/GCS、瞳孔。 E: 完整檢視。
立即處置	處理A/B/C發現的問題（如給氧、止血、輸液）。	對處置的反應（SpO2是否上升？不安是否改善？）。
次級評估與持續監測	詳細身體檢查、病史詢問、安排檢查。	生命徵象趨勢、疼痛指數、神經學變化。

學長姐的臨床經驗談 「在急診，時間就是生命，而ABCDE就是我們的導航地圖。即使病患看起來『還好』，就像這題意識清醒，但護理師的專業就在於發現那些隱藏的危機。煩躁不安是一個紅色警報，永遠要先想到是不是缺氧了。把ABCDE內化成你的直覺反應，不僅國考會考，在臨床上更是保護病患、也保護自己的最重要工具。記住，有條不紊的評估，遠比慌亂的行動更有效率！」