A nurse is admitting a pediatric patient with severe facial trauma to the emergency department. Which assessment is the highest priority?

In emergency nursing, the primary assessment follows the ABCDE approach (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Airway assessment is always the first priority because airway obstruction can lead to death within minutes.

護理學核心解析 這道題目在考驗急診護理中，面對創傷病患時，核心！評估的優先順序 (Priority Setting)。題幹描述了一位因高處墜落導致意識不清、頭部開放性傷口的成年創傷病患，這是一個典型的急重症情境。 核心概念分析 (Key Concept) 這題的核心是初級評估 (Primary Survey)，也就是大家熟知的 ABCDE 評估法。這是一個系統性、有順序的評估流程，目的是快速識別並處理立即危及生命的問題。其順序是固定的：
Airway（呼吸道）→ Breathing（呼吸）→ Circulation（循環）→ Disability（神經功能）→ Exposure/Environment（暴露與環境控制）。
核心！ 呼吸道 (Airway) 的評估永遠是第一優先，因為完全性呼吸道阻塞可能在數分鐘內導致死亡。接著是呼吸 (Breathing)，評估通氣是否有效。之後才是循環 (Circulation) 與神經學狀態 (Disability) 等。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項③「評估呼吸道通暢性與呼吸有效性」正是對應到 ABCDE 評估法中的「A (Airway)」和「B (Breathing)」，這是處理任何急重症、創傷、意識改變病患時的絕對優先事項。題幹中「意識不清 (unconscious)」是關鍵字，意識不清的病患舌頭後墜或嘔吐物阻塞呼吸道的風險極高，必須立即確認並維持呼吸道通暢。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 檢查可見傷口與出血：這屬於次級評估 (Secondary Survey) 或「E (Exposure)」的範疇。雖然頭部開放性傷口看起來很嚴重，但若呼吸道已阻塞，處理傷口是無效的。必須先確保 ABC 穩定。
混淆注意！ ② 取得生命徵象包括血壓與脈搏：這主要對應到「C (Circulation)」。生命徵象固然重要，但在初級評估中，我們會先快速評估循環徵象（如脈搏品質、皮膚顏色、溫度、微血管回填時間），而非立即花時間測量血壓。血壓是後續更精確的評估。
混淆注意！ ④ 使用格拉斯哥昏迷量表評估神經學狀態：這對應到「D (Disability)」。格拉斯哥昏迷量表 (GCS, Glasgow Coma Scale) 是評估意識程度的黃金標準，但它的執行必須在確認病患呼吸道暢通、呼吸與循環穩定之後。一個缺氧的病患 GCS 分數一定會下降，此時評估 GCS 無法反映真實的神經損傷。 相關概念整理 (Related Concepts) - 初級評估 (Primary Survey) vs. 次級評估 (Secondary Survey)：初級評估快速找出致命問題；次級評估是從頭到腳的詳細檢查與病史詢問。 - 創傷病患的評估口訣：「核心！先救命，再治病；先整體，再局部」。 - 對於意識不清的病患，除了評估呼吸道，還需考慮頸椎固定 (C-spine immobilization)，尤其是高處墜落等機轉。 概念整理 創傷/急症病患評估黃金法則：ABCDE 順序不可顛倒。
一眼看懂！比較表

評估項目	對應 ABCDE	優先順序	關鍵行動
呼吸道/呼吸	A, B	第一優先	看、聽、感覺呼吸。必要時使用 jaw thrust、抽吸、給氧、插管。
循環	C	第二優先	檢查脈搏、膚色、控制大出血、建立靜脈管路。
神經功能	D	第三優先	快速評估意識 (AVPU或GCS)、瞳孔。
暴露/環境	E	最後	脫去衣物全面檢查、保溫、預防低體溫。

護理重點 - A (Airway)：評估是否有聲音、喘鳴聲、異物。意識不清者優先使用「下顎推擠法 (Jaw thrust)」打開呼吸道（懷疑頸椎損傷時避免頭部傾斜抬下巴法）。 - B (Breathing)：評估呼吸速率、深度、對稱性、是否有輔助肌使用。監測 血氧飽和度 (SpO2)。 - 關鍵連結：缺氧 (Hypoxia) 會迅速導致意識狀態惡化、心律不整，最終心跳停止。
記憶技巧 口訣：「ABC，不（B）要（C）等（D）而（E）不救！」強調 A 和 B 的絕對優先性。或者簡單記住「先求有（呼吸），再求好（其他）」。
國考常考重點 ABCDE 評估順序是急診、創傷、加護護理的必考題。題目常以「下列何項護理措施應最優先執行？」的形式出現，並會描述一個有明顯局部傷口（如大出血、骨折）但同時有意識改變或呼吸問題的病患，來誤導考生。
考題變化注意！ 1. 情境變化：若題幹改為「病患意識清醒，但前臂有大量動脈噴射性出血」，則最優先措施會變成「C (Circulation)」的「直接加壓止血」。 2. 綜合題：可能結合藥物過量、溺水、心肌梗塞等不同情境，但評估的優先順序「ABC」原則永遠不變。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診檢傷區，救護車送來一位從工地 3 樓墜落的 45 歲男性。到院時意識不清 (GCS: E1V2M4)，頭部右側有一道約 5 公分的撕裂傷，持續滲血。身為第一線接手的護理師，您該如何行動？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment) - 執行初級評估 (ABCDE)： - A (Airway)：立即靠近病患，核心！觀察胸腹起伏，將耳朵靠近病患口鼻「看、聽、感覺」呼吸。同時，因有高處墜落病史，必須假設有頸椎損傷，由另一位同仁立即進行徒手頸椎固定 (Manual in-line stabilization)。 - B (Breathing)：確認呼吸道有氣流通過後，評估呼吸速率、深度、是否費力。連接脈搏血氧計 (Pulse oximeter)，並準備甦醒球 (Ambu bag)與氧氣。 - 在此案例，您可能發現病患因意識不清有舌頭後墜問題，呼吸淺快，SpO2 顯示 90%。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即維持呼吸道通暢與有效氧合。 3. 護理措施 (Intervention)： - 在頸椎固定下，執行「下顎推擠法 (Jaw thrust)」打開呼吸道。 - 使用抽吸設備清除口腔可能異物或分泌物。 - 給予高流量氧氣（例如使用甦醒球連接氧氣輔助呼吸）。 - 同時呼叫團隊支援，準備進行氣管內管插管 (Endotracheal intubation)。 4. 再評估 (Reassessment)：持續監測 SpO2、呼吸音、胸廓起伏，並在呼吸道穩定後，迅速接續評估 C (循環：檢查脈搏、控制頭部出血)、D (神經學：瞳孔、GCS)、E (暴露：剪開衣物檢查其他損傷)。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 核心！ 任何有創傷機轉（尤其是墜落、車禍）且意識狀態改變的病患，在證明其頸椎無損傷前，都必須視為有頸椎不穩定，並予以適當固定。 - 勿因明顯的頭部外傷而忽略全身性評估（如張力性氣胸、內出血）。 - 團隊合作至關重要，護理師常是初級評估的啟動者與協調者。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (0-2分鐘)	1. 安全接近，呼叫支援。 2. 徒手頸椎固定。 3. 評估 A (聽呼吸音) & B (看胸廓起伏，接SpO2)。 4. 執行 Jaw thrust，必要時給氧/輔助呼吸。	呼吸有無、SpO2趨勢、意識變化。
初步穩定 (2-5分鐘)	1. 建立靜脈管路 (IV access)。 2. 控制明顯出血 (加壓止血)。 3. 快速神經學評估 (AVPU/GCS, 瞳孔)。 4. 連接監視器 (EKG, NIBP)。	生命徵象 (BP, HR, RR)、意識與瞳孔、膚色溫度。
持續處置與準備	1. 協助進行進一步檢查 (如 CT scan)。 2. 執行次級評估 (從頭到腳檢查)。 3. 保溫 (使用溫毯)。 4. 完整記錄。	神經學變化、出血量、體溫、疼痛。

學長姐的臨床經驗談 「在急診，場面再混亂，心裡都要默念 ABCDE。我曾遇過家屬一直喊『醫生他的腳在流血！先處理腳！』，但病患其實已經呼吸微弱、臉色發紫。這時必須堅定、溫和地解釋：『我們正在處理最緊急的呼吸問題，請您放心。』護理的專業判斷，就是在混亂中建立秩序，守護病患最基本的生命徵象。把 ABC 刻在腦海裡，它會是你在任何緊急狀況下最可靠的指引。」