A nurse is conducting a primary assessment of a 35-year-old patient who arrives at the emergency department via ambulance following a high-speed motor vehicle collision. The patient is conscious but appears anxious and is complaining of chest pain. Which assessment should the nurse prioritize first?

In emergency nursing, the primary assessment follows the ABCDE approach, with airway assessment as the first priority because airway obstruction can lead to death within minutes. Other options, such as checking for internal bleeding or evaluating neurological status, are important but secondary to ensuring airway patency and breathing effectiveness.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗急診護理中，面對創傷病患進行初步評估 (Primary Assessment)時的核心！優先順序。依據國際通用的ABCDE 評估法 (ABCDE Approach)，評估與處置必須按照「呼吸道 (Airway) → 呼吸 (Breathing) → 循環 (Circulation) → 失能 (Disability) → 暴露/環境控制 (Exposure/Environment)」的順序進行，以確保立即威脅生命的問題被優先處理。

正確答案依據 (Answer Rationale)：題幹描述病患因高速車禍被送達急診，雖然意識清醒，但主訴胸痛。胸痛可能暗示著潛在的張力性氣胸 (Tension pneumothorax)、連枷胸 (Flail chest)、或心包填塞 (Cardiac tamponade) 等可能迅速危及呼吸與循環的問題。根據ABCDE 原則，護理師的第一優先永遠是確認呼吸道暢通 (Airway patency)與呼吸有效性 (Breathing effectiveness)。即使病患能說話（表示呼吸道暫時暢通），仍需系統性評估呼吸的速率、深度、對稱性及有無輔助肌使用，因為呼吸問題可能在幾分鐘內惡化。因此，選項②是符合急診護理黃金標準的正確答案。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： 混淆注意！ ① 檢查生命徵象以評估內出血：這屬於「C（循環）」的評估範疇。雖然車禍後內出血是重大威脅，但在 ABCDE 順序中，必須先確保 A 和 B 沒問題，才能有效進行循環評估。跳過 A/B 直接評估 C 是錯誤的順序。
③ 使用格拉斯哥昏迷量表評估神經狀態：這屬於「D（失能）」的評估。神經學評估固然重要，但一個有暢通呼吸道、有效呼吸和充足循環的病患，才能有有意義的神經學狀態。若病患已缺氧，其意識狀態改變可能是呼吸問題的結果，而非原發性腦損傷。
④ 檢查明顯骨折與外傷：這屬於「E（暴露）」的步驟。在完成 A、B、C、D 的初步評估與穩定後，才會完全暴露病患身體進行從頭到腳的詳細檢查，以發現所有損傷。過早進行可能忽略更緊急的內在問題。

相關概念整理 (Related Concepts)：創傷初步評估 (Trauma Primary Survey)、次級評估 (Secondary Survey)、高級心臟救命術 (ACLS, Advanced Cardiac Life Support) 中的初步評估順序與此一致。
概念整理：急診/創傷護理的初步評估黃金準則：ABCDE。A 和 B 永遠是第一優先，任何可能影響這兩者的主訴（如胸痛、呼吸困難）都應立即觸發對 A/B 的深入評估。
一眼看懂！比較表

評估步驟 (ABCDE)	核心內容	本題對應選項
A: 呼吸道 (Airway)	檢查是否暢通、有無異物、頸椎保護	② 評估呼吸道暢通與呼吸有效性
B: 呼吸 (Breathing)	評估呼吸速率、深度、氧合、胸壁對稱性
C: 循環 (Circulation)	評估脈搏、血壓、膚色、出血控制	① 評估生命徵象與內出血
D: 失能 (Disability)	評估意識程度 (GCS)、瞳孔	③ 使用 GCS 評估神經狀態
E: 暴露/環境 (Exposure)	脫去衣物全面檢查、保溫	④ 檢查明顯骨折與外傷

護理重點：胸痛 (Chest pain)在創傷病患是一個危險信號，可能原因包括：心肌挫傷、氣胸、血胸、主動脈剝離、肋骨骨折。護理師在評估呼吸時，應同時聽診呼吸音、觀察胸廓起伏是否對稱、檢查是否有皮下氣腫 (Subcutaneous emphysema)。
記憶技巧：口訣「Airway、Breathing、Circulation、Disability、Exposure」，記住「A和B沒搞定，其他都免談」。
國考常考重點：護理師國考非常喜歡考「優先順序」，尤其是急診、加護病房或病況突然變化的情境。ABCDE 是絕對必考的核心原則。
考題變化注意！：同一概念可能以不同情境出題，例如：「病患在病房突然呼吸困難、臉色發紺，護理師第一優先措施為何？」答案同樣是「評估呼吸道與呼吸」，而非先量血壓或叫醫生。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：急診檢傷區，救護技術員推送一位因高速追撞事故送來的 35 歲男性。他躺在推床上，可以睜眼回答問題，但表情緊繃、呼吸略顯急促，並不斷說「我胸口很痛」。作為接手的護理師，你該如何展開行動？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即靠近病患，一邊自我介紹，一邊進行核心！視診與聽診 (Inspection & Auscultation)。首先「看」：觀察他說話是否流暢（評估氣道）、呼吸頻率與深度、胸廓起伏是否對稱、有無使用頸部或肩部輔助肌。「聽」：是否出現喘鳴聲 (Stridor)、哮鳴聲 (Wheezing) 或呼吸音減弱。同時，口頭詢問：「你現在呼吸會困難嗎？」
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是確保病患呼吸道暢通及維持有效氣體交換，預防缺氧。
3. 護理措施 (Intervention)：若評估發現呼吸窘迫，立即採取高坐臥位 (High Fowler's position)以利肺部擴張，並準備氧氣治療 (Oxygen therapy)（例如：經鼻導管或非再吸入型面罩）。同時，監測血氧飽和度 (SpO2)。全程注意頸椎固定 (C-spine immobilization)，直到排除頸椎損傷。
4. 再評估 (Reassessment)：給予氧氣後，持續監測呼吸型態、SpO2、意識狀態與膚色變化，並迅速將評估結果報告醫師，以安排胸部 X 光等進一步檢查。

病患安全與注意事項 (Precautions)：在未排除頸椎損傷前，避免過度移動病患頭頸部。給予氧氣時需注意濕度，避免黏膜乾燥。胸痛病患切勿輕易給予止痛藥掩蓋症狀，需先完成評估。
護理照護流程：A（聽說話聲、看有無阻塞）→ B（數呼吸、聽呼吸音、看胸廓、測 SpO2）→ 發現問題立即處置（給氧、擺位）→ 同時進行 C（觸摸脈搏、測量血壓、檢查有無明顯出血）→ 後續 D（快速神經學檢查）、E（詳細身體檢查）。
學長姐的臨床經驗談：「在急診，時間就是生命。ABCDE 不是課本上的口號，而是刻在腦海裡的直覺反應。看到車禍病患主訴胸痛，腦中警鈴就要大作，立刻想到氣胸、血胸這些『沉默殺手』。先確保他能好好呼吸，我們才有時間去處理其他問題。記住，你的系統性評估與正確優先順序，是病患存活的第一道關卡！」